.,根本原因分析進行步驟,PSI王博彥2006/05/13,.,根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調查不良事件,.,行為模式與犯錯理論,.,進行RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析後得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。,.,進行RCA的主要目標是要發(fā)掘,發(fā)生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?,.,進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則SAC,嚴重度評估準則SAC-結果表格-1,.,嚴重度評估準則SAC-結果表格-2,.,嚴重度評估準則SAC-結果表格-3,.,第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan),進行階段,第三階段根本原因的確認問為什麼/如何引起,第二階段尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效,第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集,.,第一階段：進行RCA前的準備,步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質具批判性觀點，並有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作,.,第一階段：進行RCA前的準備,步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什麼事及造成的結果，而不是直接放在為什麼會發(fā)生。,.,第一階段：進行RCA前的準備,步驟三：事件相關資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,.,必須收集哪些資料,記錄,人員,設備,地點,.,如何讓事實重現(xiàn)RCA地圖工具,Cause&Effect要因圖,Time/PersonGrids人事表格,NarrativeChronology記事法,.,要因圖,.,記事法,潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉,最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈者為型2/22-二週後潔西卡病逝,.,時序法,.,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），並確認事件發(fā)生的順序先後。可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。,.,第二階段：找出近端原因,步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)範,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關照護技術的作業(yè)流程。需評估（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。,.,如何找到問題所在RCA問題確認工具,Brainstorming,Changeanalysis差異分析,Nominalgroup無記名團體法,.,近端原因(Proximatecause)與根本原因(Rootcause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。,.,第二階段：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設備因子可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結果,.,第二階段：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。由資料中找出的指標，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用。可靠性：可精確完整的識別事件。對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標,.,第二階段：找出近端原因,步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。,.,Pro:未及時安排回診,Check:CR班表人力配置,Pro:醫(yī)師未及時訪視病人,Check:門診預約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程,羅太太至醫(yī)院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫(yī)師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。,6/18,於產(chǎn)房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。,護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。,羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫(yī)學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。,7/718:00,7/720:50,羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區(qū)等候並填寫資料表格。,羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一週後回診。,6/23,7/720:23,病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。,7/721:30,7/722:30,範例,.,第三階段：確認根本原因,步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設備管理系統(tǒng)組織領導及溝通系統(tǒng)其他,.,如何尋找近端原因與根本原因RCA工具,RCATools,FiveWhysTechnique問題樹,Brainstorming/Brainwriting&NGT,RunCharts推移圖,FishboneDiagrams魚骨圖,.,第三階段：確認根本原因,步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發(fā)生？答否者為根本原因，答是者為近端原因。,(JCAHO,2003),.,確認根本原因之秘訣,能清楚看出與錯誤的”因果關係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果,(VHAHandbook1050.1,Jan.2002),.,異常事件決策樹(IDT),IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中於組織系統(tǒng)而非指責個人，其中包含四個tests:1.Thedeliberatetest是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest是否違反安全規(guī)範或標準作業(yè)規(guī)範而造成錯誤4.Thesubstitutiontest換成另個人是否會犯同樣的錯誤.,.,.,確認根本原因,步驟十一：確認根本原因間的關係避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。,.,未及時安排回診,人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關教育訓練,資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通,設備:電腦預約門診系統(tǒng)彈性不足,RCA尋因示範,RCA尋因示範,未及時安排回診,櫃臺人員掛號未能依病人情況調整,櫃臺人員掛號未以病人安全為考量,醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務,教育訓練不足,蒐集資料,門診預約系統(tǒng)、門診追蹤流程,醫(yī)院病人安全教育訓練資料,Why?,Why?,Why?,Why?,掛號規(guī)範、有無提供病人安全教育訓練,掛號規(guī)範無相關規(guī)定,掛號規(guī)範未以病人安全為考量,掛號規(guī)範不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足,.,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,個人因素,溝通因素,工作因素,教育訓練因素,要因分析圖（魚骨圖）,問題,.,(組織一個了解該流程的團隊),(闡明對該流程的認知),(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因),(選擇改善流程),第四階段：設計及執(zhí)行行動計畫,.,擬訂改善計畫並進行持續(xù)性的資料收集,進行改善，繼續(xù)資料收集及分析,檢查成果及由團隊中學習,建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善,第四階段：設計及執(zhí)行行動計畫,.,RCA之應用,單一事件RCA案例,.,警訊事件,開刀房發(fā)生手術部位錯誤事件,單一事件RCA案例,.,RCA前準備,小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師問題定義：一名應開右側膝關節(jié)置換術的病人，被開成左側。,.,資料蒐集,原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表,.,訪談對象,主刀醫(yī)師專科醫(yī)師II會診麻醉師開刀房護士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護理長病人,.,A病人背景介紹,1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。,.,事件流程時間表（一）,.,事件流程時間表（二）,.,事件流程時間表（三）,事件流程時間表（四）,.,找出近端原因,（1）在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤,工具運用,.,運用工具,Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams,.,問題一：在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人,為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。為什麼？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。為什麼？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。,.,問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（BarrierAnalysis）,.,問題三：開刀部位的辨識錯誤,溝通因素,工作因素,團隊及社交因素,工作狀況因素,病人因素,手術部位記號看不到,操作指南對左右膝置換術的步驟是一樣的,團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感,完成連續(xù)好幾臺刀是常見的工作超荷情形,教育訓練因素,指引未標明應由哪兩位人員做手術報到確認工作.,開刀房對右腳及左腳的手術準備是一樣的,開刀部位辨識錯誤,leg,個人因素,病人可能脫下手術部位上的襪子而把標示弄掉,連續(xù)多日的滿檔工作，且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。,指引沒寫清楚,.,確認根本原因,以下原因為主要造成此事件之根本原因:對任務的瞭解及設計操作指南及指引的明確性工作負荷,.,設計及執(zhí)行改善行動（一）,記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位定時檢查手術照護計畫骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設備操作