甲狀腺功能減退癥,（Hypothyroidism),貴陽醫學院附屬醫院內分泌科,張巧,甲狀腺激素的生理,合成1.聚碘：正常情況下，人體甲狀腺每日用60g碘于甲狀腺激素生物合成，其中50g來自膳食，10g來自激素轉化，碘通過碘泵從循環中經主動轉運定位于甲狀腺細胞。,3.碘化,4.偶聯,T4來源：DIT+DIT偶聯而成,T3來源：20%MIT+DIT偶聯而成80%T4轉化,甲狀腺分泌的T4及T3都結合于血清蛋白而循環，發揮生理效應的甲狀腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中雖然總T4的濃度遠高于總T3（50100:1），但FT4與FT3之比僅510:1，生物活性T3為T4的35倍。T4與TBG親和力高，結合緊密，而T3與TBG的親和力低，結合疏松，故T3易進入組織發揮生物效應。T4現已傾向于被認為是激素原，需在靶組織中經5脫碘酶作用生成有代謝活性的T3。,T3T4,甲狀腺激素調節系統,環境因素（寒冷激怒）,神經化學效應器,下丘腦,TRH,垂體前葉,TSH,甲狀腺,反饋調節,+,-,發病情況任何年齡：始于胎兒/新生兒呆小癥始于發育前兒童幼年甲減成人成人甲減發生率甲減：1%02%0老年人：18%0亞臨床：20%0120%0性別男性/女性1/28,概述,簡稱甲減,臨床綜合征TH合成分泌/效應,病因、發病原理,一、原發性甲減：98,（一）甲狀腺組織損傷,1.慢性自身免疫性甲狀腺炎癥,中老年女性多見。發生率：1:68,可檢測到自身抗體TGA、MCA、TPOAb等,每年520%產生甲減,甲狀腺腫大：有一橋本甲炎：濾泡增生，淋巴、漿細胞浸潤。無一特發/原發粘液水腫：濾泡萎縮、纖維化、淋巴細胞浸潤,2.暫時性自身免疫性甲炎暫時性損傷而濾泡細胞正常（淋巴細胞浸潤）暫時性甲減分兩型無痛性甲炎50%，38周恢復產后甲狀腺炎：5%孕婦發生，產后38個月出現，持續28個月。,3.131I治療和X線外照射甲減131I治療發生率：第1年5%40%，每年0.52%遞增可能原因：劑量過大，多在1年內。甲狀腺細胞恢復不佳慢性自免甲炎破壞。X線頸部外照射：腫瘤患者照射劑量：40Gy50%,6.甲狀腺發育不全（散發呆小癥）母體妊娠期患自免甲病：抗甲狀腺抗體破壞母體妊娠期服ATD：甲狀腺發育、激素合成甲狀腺本身生長發育缺陷,4.手術后甲減全切：1周TSH，1月臨床甲減次全切：12%甲狀腺結節切除：暫時性者多,5.甲狀腺浸潤淀粉樣變、肉瘤樣、硬皮病、白血病、纖維浸潤、（木樣性甲炎）甲狀腺浸潤，纖維化，異常物質沉積,二、繼發性甲減,垂體性：前葉功能減退，外傷，壞死，轉移腫瘤,下丘腦性：TRH放療，外傷，浸潤，腫瘤,三、全身性甲狀腺激素抵抗綜合征（末梢性甲減）,常染色體顯性遺傳,T3型核受體點突變受體對T3親合力下降,臨床特征輕微甲狀腺腫大甲功：TT3，TT4，FT3，FT4，TSH=/部分病人耳聾，髖內翻，身材矮小垂體及其他組織對激素抵抗，外源激素效差X線檢查：點彩樣骨骺,病理,甲狀腺改變,甲狀腺組織損傷：萎縮，纖維化，淋巴細胞浸潤,激素合成障礙：腺泡（增生肥大）,繼發者：體積小，上皮扁平,垂體：原發者增大，蝶鞍擴大，嫌色細胞肥大,粘液水腫：非凹陷性透明質酸，粘多糖，硫酸軟骨素,其它組織,皮膚腫脹角化：粘蛋白+粘多糖,心臟張力（間質水腫），心包積液腎臟基底膜增厚蛋白尿肌肉平滑，骨骼肌腫大，變性,內臟,臨床表現,一、呆小癥,典型出生時三低:低體重，少活動，納差新生兒黃疸持續不退（肝葡萄糖醛酰轉移酶活力）23月：類先天愚型面容（大、短、寬、小）生長發育落后，骨齡延遲，性發育延遲,二、幼年型,2歲后發生智力影響輕微，生長出牙性發育延遲常有多毛：肩、背、臂、腿外側未經治療：矮小、青春期延遲，骨齡落后,三、成人型,分型：臨床型、亞臨床型4060歲多見，女性多，男性/女性=1/4.5多隱匿,緩慢.手術/131I者例外(48周后)最早表現低代謝：汗少，怕冷，動作緩慢，嗜睡、乏力,典型：低代謝；粘液水腫面容；皮膚；神經系統；運動；心血管；消化系統；內分泌,粘性水腫性心臟病特點：心臟擴大心輸出量下降（1/2）少有心衰少有心絞痛（但合并冠心病者例外）*心包積液（30%，少有填塞）或多發性漿膜腔積液,四、成人甲減的特殊類型,粘液水腫貧血見于3282%病人,正細胞正色素：促RBC生成素低色素小細胞：月經失血/吸收不良大細胞抗壁細胞抗體VB12/內因子葉酸,3種RBC形態,粘液水腫性精神病見于515%病人，不一定有精神病史，可出現于治療中幻聽、幻視、妄想、（粘液水腫狂）抑郁、癡呆、癲癇腦電圖：低電壓、波減慢/消失機制：缺氧、缺糖，顱內壓,粘液水腫性肌病多種多樣，肌無力61%，肌痛，僵硬，痙攣常伴有關節痛，僵硬，腫脹*肌電圖：呈肌原性改變治療恢復較慢,甲減性神經病變神經炎：手足麻木，感覺障礙，肢體痛性痙攣共濟失調：8%（伴眼震）甲狀腺治療緩解,粘液水腫性昏迷冬季多見：感染，鎮靜劑，麻醉劑誘發低血糖，低體溫，低血壓（昏迷）,實驗室檢查,間接證據,貧血；BMR；血脂；血胡蘿卜素；肌酶；ECG；X線片,直接證據,甲狀腺功能狀況TT3，TT4，FT3，FT4，STSH，rT3抗體測定：TGA，MCA；TPOAbTSH興奮試驗/TRH興奮試驗,診斷與鑒別診斷,與相關系統疾病鑒別,原發與繼發甲減鑒別（見表）,治療,呆小病幼年型,原則：盡早，足量，終身替代,方法：初生兩個方案,特殊類型的甲減,老年性甲減,發病率各國報道不一（2-14%）主要原因：甲狀腺自身免疫破壞其它：手術，131I治療后，藥物缺乏典型癥狀，常誤為衰老，誤診或漏診僅有10-20%有甲減癥狀老年人的甲功60歲以上血T3，T4，FT4均比成年人低；TSH較成人高,治療應慎重,老年性甲減,原因：易合并冠心病,其他心臟病(心絞痛,心梗)原則:*小劑量,恢復慢,一般少于1ug/kg/d*可以合用-阻滯劑，硝酸脂，鈣拮抗劑*除非心衰，一般不使用洋地黃制劑*降脂降壓有裨益。*病程長、重，尤其合并昏迷，可短期補一定量皮質素。,腺垂體功能減退（繼發性）甲減,少見，單一TSH缺乏者更少見原因：席漢氏綜合征，垂體腫瘤，手術，放療甲減癥狀較輕：皮膚，體重，月經，性器官甲功表現FT3，FT4，TSH=/注意ESS鑒別，前者常有其他腺垂體功能不全治療上先用糖皮質激素，后用甲狀腺素,粘液水腫的昏迷,亞臨床型甲減,約有15%，65歲以上老年人，女性更多。缺少典型癥狀體征；甲功，FT4正常，TSH水平增高；治療有不同認識:L-T4使用主張：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主張者：無癥狀時間可能很長，且有潛在誘發AMI，心絞痛，心律失常。,妊娠合并甲減,診斷：早期不明顯，既往有流產、早產、死胎、嬰兒先天畸型，應疑為甲減；最可靠的診斷指標是FT4；治療目的：維持妊娠，有利于胎兒生長發育；原則：盡早、量足，妊期加量；一般劑量200-300ug/d，分娩后減量；監測TSH，調整L-T4量。預防妊期甲減地甲腫區：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg；妊娠合并甲亢：ATD量小+小劑量甲狀腺片，禁用131I治療，碘劑造影檢查。,.,粘液水腫性心臟病*發生率30-50%*三大死亡原因之一*表現在心肌，漿膜腔，冠脈影響*心臟擴大，輸出量，HR，心包積液X線，ECG，UCG治療：一般治療LT4：小劑量，緩慢加量并冠心病：謹慎，必要ICU+吸氧并心絞痛：先用/合用R，CCB，硝酸酯,.,并心包積液：一般反應良好，大量可穿刺并心衰：少見，多見于合并冠心病，高血壓者洋地黃制劑小量，慎重利尿劑反應差,.,甲減溢乳閉經綜合征*發生率2557%機制：T3T4TRHPRLDAPIFPRL臨床表現：甲減癥狀乳溢及(或)閉經T3T4TSHPRL/=替代治療：小劑量開始，TRH恢復早于PRL療效：閉經24月恢復乳溢26月停止垂體大：數月1年,影響甲狀腺激素作用的因素,低T3低T4綜合癥常見于ICU垂危病人；用多巴胺和皮質醇病人低TT3低TT4（FT4=/）TSH=/機制：T4+TBG親合力（血中脂肪酸抑制物）TBG血漿白蛋白,高T4綜合癥（僅占1%）類型：TT4，FT4=TT3=/，FT3/TSH=可能原因：TBG肝臟疾病，服用避孕藥TT4FT4：TT3、FT3、TSH=多見于含碘造影劑，胺碘酮，使用肝素者；肝攝取T4/T4T3,臨