1 醫院感染管理標準操作規程制訂與實施 醫院感染管理辦公室2014年10月 2 主要內容 3 什么是SOP 標準作業規程或標準操作規范 StandardOperationProcedure SOP 組織內部自行撰寫的一種工作準則將某一件事以文件的形式 統一的格式描述出來標準操作步驟和要求執行人員的操作指南 監督人員的檢查依據 4 為什么要用SOP管理 長期經驗的積累和優化避免技術因人員流動而流失新人培訓后快速掌握先進技術根據標準 易于追查不良產品的原因規范化管理 節約管理成本 5 為什么要制訂和實施SOP 法規要求醫療機構要根據醫院感染相關法規 規范和行業技術標準等 更新并細化相應的規章制度和工作規范 制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規程 SOP 預防與控制醫院感染行動計劃 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制 制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范 嚴格執行有關技術操作規范和工作標準 有效預防和控制醫院感染 防止傳染病病原體 耐藥菌 條件致病菌及其他病原微生物的傳播 醫院感染管理辦法 6 為什么要制訂和實施SOP 學徒作坊式 工業化大規模生產 現代化工業管理的需要 7 為什么要制訂和實施SOP 完成各項診療操作的需要不能各行其事必須規范各項操作程序 如護理操作手冊 醫師診療操作手冊等需要建立科學 規范的工作流程 8 為什么要制訂和實施SOP 臨床試驗的需要為確保試驗結果質量 如臨床隊列研究確保研究資料真實可靠努力消除各種因素對試驗結果的影響盡可能降低臨床試驗的誤差和偏差 9 為什么要制訂和實施SOP 醫院感染控制的需要臨床醫務人員如何進行感染病例的報告 醫院感染專職人員如何進行感染高危因素監測 普通手衛生和外科手衛生流程 耐藥菌患者如何進行隔離治療 職業暴露后的處理流程 工作內容和范圍越來越廣泛 10 為什么要制訂和實施SOP 提高工作效率 減少失誤由于工作人員不同的成長經歷 性格 學識和經驗 決定了做事情的方式和步驟各不相同 即使做事的方式和步驟相同 但做每件事的標準和度仍會有一些差異必須將細節進行量化和規范 如什么時候需要執行手衛生 如何進行 11 SOP制訂的原則 標準化就是最優化 是通過不同流程 不同方法的反復比較 經過不斷實踐積累和總結出來的操作程序 手衛生SOP手衛生揉搓6步 至少揉搓15秒 12 SOP制訂的原則 科學性以循證醫學為基礎 作到證據充分CRBSI預防的SOP 證據明確 使用濃度超過0 5 的氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒 置管時使用最大防護屏障 證據缺乏 定期進行導管更換 13 SOP制訂的原則 證據充分預防VAP的SOP 證據明確 頭部抬高位護理 經口腔插管 證據缺乏 所有病人進行消化道去污染 每48或72小時更換呼吸機管道 預防SSI的SOP 證據明確 術前即刻備皮 不要使用剃刀 以防皮膚劃傷 術前2小時之內使用抗菌藥物 證據缺乏 術后使用抗菌藥物大于24或48小時 14 SOP制訂的原則 規范化量化 預防VAP床頭抬高30 45 應常規進行氣管導管氣囊壓力監測 氣囊壓力應保持在25cmH2O左右 細化 管路上的集水杯應保持最低位 口腔護理4 6小時一次 15 SOP制訂的原則 流程化從開始到結束 有詳細的實施步驟 環環相扣 實現流水作業最好有流程圖 16 SOP制訂的原則 可讀性和可操作性通俗易懂 語言簡明 意思表達準確技術和行為改變難度不大 努力可達到考慮當前條件可實現醫院財力能支持 成本效益良好 17 SOP制訂的程序 編寫前的準備編寫者要了解國內外感染控制的要求和證據 了解相關的流程和標準 與相關部門協調討論 參考較成熟的SOP樣本或同行的做法 18 SOP制訂的程序 編寫組成員的選擇一線工作人員 有工作經驗或相關領域的操作能手 有一定寫作基礎 文筆好 具備很好的溝通能力 保證專門的編寫時間 要經過編寫的培訓 19 SOP制訂的程序 起草有經驗的相關人員 并與相關部門溝通審核經醫院感染委員會審核修訂與實施部門溝通 經委員會審核后修訂審批經機構法人審核 書面簽字批準后生效定期修訂試運行或實施中發現問題或缺陷 要進行再修訂 以便不斷持續改進 任何修改要經過質控部門審核 機構負責人批準后更新 20 SOP的基本元件 題目目的與適用范圍名詞釋義規章或操作流程參考文件 21 SOP常見的的格式 每頁SOP頁眉處注明 標準操作規程 字樣 制定SOP單位全稱 反映該份SOP屬性的編碼 總頁數 所在頁碼 準確反映該項目SOP業務的具體題目 反映該項SOP主題的關鍵詞 以利計算機檢索 簡述該份SOP的目的 背景知識和原理等 22 SOP常見的的格式 主體內容 具體內容簡單明確 可操作性強 以能使具備專業知識和受過培訓的工作人員理解和掌握為原則 列出制定該份SOP的主要參考文獻 每份SOP的腳注處有負責者 制定者 審定者 批準者的簽名和簽署日期 標明該份SOP的生效日期 23 SOP編寫步驟 擬訂編寫計劃書確定編寫的SOP名稱 明確編寫小組成員和負責人 定出編寫的完成時間 初稿 征求意見時間 定稿時間 24 SOP編寫步驟 編寫在閱讀相關文件 查閱大量參考文獻以及循證的基礎上 經過培訓 統一認識 達成共識后 騰出專門時間 用心 認真寫作 認真做事只能把事情做對用心做事才能把事情做好 25 SOP編寫步驟 確定流程和程序首先將相應的主流程圖做出來 然后根據主流程圖做出相應的子流程圖 并依據每一子流程做出相應的程序 26 SOP編寫步驟 明確執行步驟應先將相應的執行步驟列出來 執行步驟的劃分應有統一的標準 如按時間的先后順序來劃分 如果對執行步驟沒有把握 要及時與專業人員去交流和溝通 27 SOP編寫步驟 SOP的制定可套用模板制定SOP對于一些SOP 除了一些文字描述外 還可以增加一些圖片或其他圖例 目的是能將步驟中某些細節進行形象化和量化 28 SOP的編寫 編寫SOP的注意事項避免使用含糊不清的詞句 表達的意思要一目了然 不能模棱兩可避免使用修飾詞不能使用白話或口語 29 SOP編寫步驟 溝通 討論草稿初擬完成后 到實地與相應部門進行溝通 討論 確認SOP的可行性 30 SOP編寫步驟 審核 定稿將修訂的SOP報告給醫院感染管理委員會進行審核后定稿 由法人審批簽字后實施修訂根據討論意見 不完善的地方 加以修訂 31 SOP編寫步驟 試運行相關部門通過試運行實踐 來檢驗SOP的合理性和可操作性 32 SOP編寫步驟 更新 定期修訂 隨著醫學研究的進展 新的研究結果常常否定以前的結論SOP在感染控制的實施過程中 有新的需求或實踐發現新的干預證據 需要改變操作方法或流程時 就需要更新國家 行業和地方的標準不斷更新 33 SOP的實施與管理 宣傳培訓嚴格執行督察評估持續改進 34 SOP的實施與管理 宣傳培訓宣傳教育的目地在于改變人的行為 但良好行為的形成不是一朝一夕的事不斷強化 提高認知程度與學識水平 35 SOP的實施與管理 嚴格執行落實SOP 實現感染規范化管理在實踐中總結 在實踐中尋找差距用SOP指導每個人的行動 讓SOP變成行為 36 SOP的實施與管理 督察評估 日常督察SOP的落實情況 通過督察發現不足 通過督察評估SOP是否可行定期進行階段性回顧 并將回顧結果納入SOP的更新內容 37 SOP的實施與管理 持續改進發現問題及時記錄并反饋給管理部門 根據問題及時更新修訂SOP讓感染控制的SOP成為醫院感染規范化管理的基礎 38 醫院感染管理SOP包含的基本項目 管理制度醫院感染委員會組成 職責及會議制度醫院感染管理部門組成及職責醫院感染培訓制度 39 醫院感染管理SOP包含的基本項目 基本方法醫務人員手衛生醫院環境清潔消毒醫院空氣凈化醫院隔離醫療廢物處理 40 醫院感染控制SOP包含的基本項目 醫院感染監測及暴發處理醫院感染病例監測報告醫院感染暴發事件處置預案醫院感染流行趨勢調研 41 醫院感染控制SOP包含的基本項目 環境及物品監測環境清潔消毒效果監測醫療物品消毒滅菌效果監測消毒劑有效濃度監測使用中消毒劑污染監測滅菌設備監測 42 醫院感染控制SOP包含的基本項目 重點感染預防手術部位感染預防導管相關血流感染預防導尿管相關尿路感染預防呼吸機相關肺炎預防 43 醫院感染控制SOP包含的基本項目 職業安全血源性病原體職業暴露預防血源性病原體職業暴露處理防護用品使用消毒藥械管理一次性醫療衛生用品使用管理消毒藥械使用管理 44 SOP示例 手衛生 頁眉部分記錄該文獻的相關信息 45 SOP示例 手衛生 1目的與適用范圍制定本規章和流程的目的是為了規范醫院的手衛生設施和工作人員的手衛生方法 提高手衛生依從性 降低醫院感染發生的風險 46 SOP示例 手衛生 2規章2 1醫療機構應制定并落實手衛生管理制度 配備有效 便捷的手衛生設施 2 2醫療機構應定期開展手衛生的全員培訓 醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法 保障洗手與手消毒的效果 2 3醫療機構應加強對醫務人員工作的指導與監督 提高醫務人員手衛生的依從性 47 SOP示例 手衛生 3名詞釋義3 1手衛生 為洗手 衛生手消毒和外科手消毒的總稱 3 2洗手 用肥皂 皂液 和流動水洗手 去除手部皮膚污垢 碎屑和部分致病菌的過程 3 3衛生手消毒 用速干手消毒劑揉搓雙手 以減少手部暫居菌的過程 3 4外科手消毒 外科手術前醫務人員用肥皂 皂液 和流動水洗手 再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程 使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性 48 SOP示例 手衛生 3 5常居菌 能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物 是皮膚上持久的固有寄居菌 不易被機械的摩擦清除 如凝固酶陰性葡萄球菌 棒狀桿菌類 丙酸菌屬 不動桿菌屬等 一般情況下不致病 3 6暫居菌 寄居在皮膚表層 常規洗手容易被清除的微生物 直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得 可隨時通過手傳播 與醫院感染密切相關 3 7手消毒劑 用于手部皮膚消毒 以減少手部皮膚細菌的消毒劑 如乙醇 異丙醇 氯已定 碘伏等 3 8速干手消毒劑 含有醇類和護膚成分的手消毒劑 包括水劑 凝膠和泡沫型 3 9手衛生設施 用于洗手與手消毒的設施 包括洗手池 水龍頭 流動水 清潔劑 干手用品 手消毒劑等 3 10重點科室 包括手術部 消毒供應中心 內鏡檢查室 產房 產科 新生