貧血的臨床診斷思維 概念 貧血是指外周血液血紅蛋白濃度低于正常值的下限 血紅蛋白濃度的降低一般都伴有相應的紅細胞數(shù)量或壓積的減少 但也有不一致 平原地區(qū) 海平面地區(qū) 血容量正常 貧血標準 三個指標HbRBCHCT 血細胞比容 貧血診斷標準性別HbRBCHCT成年男性 120g L 4 5 1012 L 0 42成年女性 110g L 4 0 1012 L 0 37 貧血程度 輕90g L 正常低值中60g L 90g L重30g L 60g L極重 30g L 缺鐵性貧血 小細胞低色素血清鐵 鐵蛋白減低 總鐵結合力升高外周血紅細胞體積變小 中心淡染區(qū)擴大骨髓增生性貧血骨髓象 中晚幼紅 老核幼漿 碳化核 骨髓鐵染色提示缺鐵 正常 中晚幼紅 老核幼漿 碳化核 正常 骨髓鐵染色提示缺鐵 正常 異常環(huán)鐵 慢性病貧血 正細胞正色素貧血或小細胞低色素血清鐵減低 鐵蛋白增高 總鐵結合力減低外周血紅細胞體積大小不等骨髓增生性貧血骨髓象骨髓鐵染色提示外鐵增多 內鐵減少仔細查找慢性感染 炎癥 腫瘤證據 正常 感染 鐵粒幼細胞性貧血 小細胞低 正色素血清鐵 鐵蛋白增高 總鐵結合力減低外周血紅細胞體積變小 中心淡染區(qū)擴大骨髓增生性貧血骨髓象骨髓鐵染色提示外鐵增多 環(huán)狀鐵粒幼細胞 15 巨幼細胞性貧血 血象為大細胞貧血 可三系減少鏡面舌 亞聯(lián)外周血可呈大卵圓形骨髓呈典型巨幼樣變血清葉酸或 和維生素B12缺乏 MegaloblasticAnemia BM 骨髓增生異常綜合征 血象一系以上血細胞減少 呈大細胞骨髓增生活躍 病態(tài)造血骨髓病理ALIP現(xiàn)象 紅系巨幼樣變和Howell Jollybody 點彩 成紅巨幼樣變 紅細胞的奇數(shù)核 紅細胞多核 粒系巨幼變 顆粒增多 顆粒增多 顆粒減少 嗜堿增多 Pelger Huet樣核異常 產板小巨核 淋巴樣小巨核 巨大血小板 微巨核 再生障礙性貧血 正細胞性貧血血象三系減少多部位骨髓增生低下 正常骨髓病理 溶血性貧血 正細胞貧血 網織紅升高黃疸 脾大外周血可見幼紅 幼粒紅系代償增生活躍 血紅蛋白病 有家族史 自幼發(fā)病則骨骼畸形可表現(xiàn)小細胞低色素貧血 但鐵代謝的指標不提示缺鐵有溶血證據 黃疸 貧血 脾大外周血網織紅升高 可見幼紅細胞骨髓幼紅細胞增生診斷靠血紅蛋白性質檢驗 自身免疫溶貧 PNH 自身免疫溶貧 抗人球蛋白實驗陽性 PNH 血細胞三系減少酸溶血實驗陽性CD55 CD59表達減少 遺傳球 遺傳橢圓球 鐮狀細胞貧血 口形紅細胞 棘形紅細胞 靶形紅細胞 復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科 微血管病性溶血 診斷思路 由病史到檢查由簡單到復雜由常見病到少見病注意年齡 性別的疾病差異強調查出病因 貧血的分類 生成不足破壞過多失血 大細胞性貧血正細胞正色素性貧血小細胞低色素性貧血小細胞性貧血 生成不足 造血物質缺乏骨髓疾病慢性全身性疾病 一 造血物質缺乏或利用障礙 缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血鐵粒幼細胞性貧血 二 骨髓疾病 白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤惡性組織細胞病骨髓纖維化MDS 再生障礙性貧血純紅細胞性再生障礙性貧血骨髓病性貧血PNH 三 慢性全身性疾病 腎臟疾病自身免疫性疾病慢性感染鉛中毒HIV 破壞過多 膜結構缺陷 遺傳性球形細胞增多癥酶活性缺陷 葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷珠蛋白合成障礙 海洋性 地中海 貧血免疫破壞 自身免疫性溶血性貧血機械性損傷 微血管病性溶血性貧血物理 化學及生物因素 大面積燒傷 蛇咬傷脾臟內阻留 脾功能亢進原蟲感染 瘧疾 失血 急性失血慢性失血 大細胞性貧血 巨幼紅細胞性貧血藥物 細胞毒藥物 正色素正細胞性貧血 大部分原因的貧血 小細胞低色素性貧血 缺鐵性貧血鐵粒幼細胞性貧血海洋性貧血 單純小細胞性貧血 慢性炎癥性貧血 小結 貧血在臨床工作中比較多見 牽涉的病種較多 它并不是一種單純的疾病 而是許多種疾病在血液系統(tǒng)的表現(xiàn) 因此 貧血的診斷最主要的是病因診斷