妊娠期糖尿病的診療指南 2015 糖尿病現(xiàn)狀 2003年全球有1 89億患者 2025年預計患者人數(shù)將達3 24億 增長72 我國有4000萬糖尿病患者 2015年患病率超過10 患者數(shù)超過1億 每天新增病例3000人 但最新統(tǒng)計數(shù)據(jù) 我國糖尿病的發(fā)病率已達到11 6 有9400萬患者 近期 美國糖尿病學會 ADA 發(fā)布了2015年糖尿病醫(yī)學診療標準 對之前的標準進行了更新 該標準全文共分為14個章節(jié) 現(xiàn)就孕期糖尿病管理部分摘要如下 推薦 1 提供孕前咨詢 向患者闡明嚴格控制血糖對于減少先天畸形的重要性 強調(diào)在不發(fā)生低血糖的前提下將糖化血紅蛋白水平控制在 7 2 如果未采取可靠的避孕措施 性生活活躍的育齡期女性應避免使用可能致畸的藥物 ACE抑制劑 他汀類等 3 妊娠期糖尿病應首選飲食和運動治療 然后按需加用藥物 4 孕前罹患糖尿病的女性患者應在懷孕的前三個月內(nèi)進行一次眼科檢查 之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度每三個月進行一次監(jiān)測 5 由于孕期紅細胞的更新發(fā)生改變 降低了正常的A1C水平 因此 在不發(fā)生低血糖的前提下 孕期糖化血紅蛋白目標應為 6 6 孕期常用的藥物包括胰島素 二甲雙胍和格列本脲 大多數(shù)口服藥物可通過胎盤或缺乏長期安全性數(shù)據(jù) 妊娠期糖尿病的分期 1型糖尿病2型糖尿病葡萄糖平衡受損 空腹血糖異常 糖耐量異常 妊娠期糖尿病其他特殊類型 藥物 感染 外分泌胰腺疾病 庫欣綜合癥 與糖尿病相關(guān)的其他遺傳病等 妊娠期糖尿病的診治進展 概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠期糖尿病的預測因素 定義 妊娠合并糖尿病是孕期最常見的合并癥之一 發(fā)生率可高達5 20 定義 在妊娠期首次發(fā)生或首次診斷的對碳水化合物的耐受性減低 臨床上稱為 妊娠期糖尿病 WHO 1997 約占妊娠婦女的2 8 ClinicalObstetricsandGynecology 2007 50 972 979 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 那我們應該這么做呢 初級預防 加強糖尿病孕婦管理改善母兒結(jié)局 糖尿病合并妊娠 孕前監(jiān)測 控制血糖GDM 早診斷 早治療維持孕期血糖正常 加強孕期監(jiān)測 孕期糖尿病 孕期糖尿病的發(fā)生率逐年升高 其中大多數(shù)為妊娠期糖尿病 其余為孕前1型和2型糖尿病合并妊娠 相較于妊娠期糖尿病 孕前糖尿病合并妊娠的風險更高 孕前咨詢 應告知所有育齡期女性在懷孕前嚴格控制血糖的重要性 血糖控制不佳會增加無腦畸形 小頭畸形 先天性心臟病等胚胎病以及自然流產(chǎn)的風險 有針對性的孕前咨詢應包括定期進行風疹 梅毒快速血漿反應素試驗 乙肝病毒和HIV檢測 以及宮頸涂片 宮頸分泌物培養(yǎng) 血型和產(chǎn)前維生素處方 至少400 g葉酸 那么 我們今天從五個方面進行對妊娠期糖尿病的進行學習1 GDM的定義 高危因素 2 GDM新的診斷標準 3 GDM治療的五個環(huán)節(jié) 4 GDM新生兒的處理 5 產(chǎn)后隨訪 定義 是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖代謝異常 無論是否需要用胰島素治療 也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均診斷為GDM 1 為了寶寶 我要多補充營養(yǎng) 2 水果不是飯 多吃沒關(guān)系的 妊娠期糖尿病的高危因素 孕婦因素 家族史 妊娠分娩史 本次妊娠因素 產(chǎn)科特異危險因素識別 生物學因素高危 年齡小于15歲或大于35歲 病態(tài)肥胖 營養(yǎng)不良中危 年齡15 19歲 超過標準體重大于20 低于標準體重大于20 產(chǎn)科特異危險因素識別 產(chǎn)科因素 高危 產(chǎn)次大于8次 前次妊娠有出生體重大于4000g或小于2500g 自身免疫疾病 子癇 醫(yī)學指征的終止妊娠中危 產(chǎn)次大于5次 妊高癥 ABO血型不合 產(chǎn)科特異危險因素識別 內(nèi)外科疾病史 高危 高血壓 中重度 嚴重腎病 需胰島素控制的糖尿病 內(nèi)分泌腺體切除 藥物濫用 肝臟疾病中危 輕度高血壓 妊娠期糖尿病 吸煙 產(chǎn)科特異危險因素識別 早孕期檢查評估 高危 致畸物質(zhì)接觸 嚴重貧血 多胎中危 具備產(chǎn)前診斷指征 嚴重的妊娠嘔吐 中度貧血 孕期血糖目標 1 妊娠期糖尿病餐前血糖 95mg dL 5 3mmol L 餐后1小時血糖 140mg dL 7 8mmol L 或餐后2小時血糖 120mg dL 6 7mmol L 2 孕前糖尿病合并妊娠餐前 睡前和夜間血糖60 99mg dL 3 3 5 4mmol L 餐后血糖峰值100 129mg dL 5 4 7 1mmol L 糖化血紅蛋白 6 0 一 首次產(chǎn)前檢查的孕婦1 空腹血糖 7 0mmol L 或糖化血紅蛋白 6 5 或隨機血糖 11 1mmol L且有糖尿病癥狀 則診斷顯性糖尿病合并妊娠 2 若空腹血糖 5 1mmol L 24 28周做75g葡萄糖耐量試驗 3 若空腹血糖 5 1mmol L 但是 7 0mmol L 診斷為妊娠期糖尿病 GDM 二 24 28周社區(qū)轉(zhuǎn)入的孕婦采用75g葡萄糖耐量試驗 方法 空腹8 14小時 服用75g葡萄糖 300ml開水 5分鐘內(nèi)喝完 采集空腹 服糖水后1h 2h肘靜脈血 標準 5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 1 如空腹血糖 7 0mmol L 則診斷顯性糖尿病合并妊娠 2 妊娠期糖尿病 GDM 1項以上超過閾值 注 與既往診斷方法相比 去掉了50g葡萄糖篩查的診斷步驟 去掉了妊娠期糖耐量受損的診斷 24周 28周就診的孕婦直接采用75g葡萄糖耐量試驗 只要1項達到標準值就可以診斷GDM 處理 原則 嚴格控制血糖 防止低血糖 加強胎兒監(jiān)護 防治并發(fā)癥 妊娠期糖尿病的治療 五駕馬車 健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療合理的藥物治療自我血糖監(jiān)測 飲食調(diào)節(jié) 飲食控制的目的 通過平衡膳食 配合運動和藥物治療 將血糖控制在理想范圍 滿足妊娠 哺乳婦女代謝增加的需要 有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生 通過合理的飲食改善整體的健康狀況 飲食中的注意事項 1 合理配餐 不偏食 食物種類多樣 2 吃的雜 避免太精細 多選用血糖指數(shù)低 高膳食纖維含量的食物 以減少體內(nèi)血糖濃度的波動 3 適當參加室外活動 尤其是餐后散步 4 飲食清淡 控制植物油及動物脂肪的用量 少用煎炸的烹調(diào)方式 多選用蒸 煮 燉等烹調(diào)方式 5 少食或忌食事物 A 精致糖類 白砂糖 綿白糖 紅糖 冰糖 B 甜食類 甜餅干 甜面包 果醬 蜂蜜等 C 高淀粉食物 土豆 山芋等 D 油脂類 忌動物性脂肪油 奶油 豬油 黃油等 E 熬煮時間過長或過細的淀粉類食物 如大米粥 糯米粥等 吃水果要注意什么 1 選擇低糖水果 如蘋果 香蕉 油桃等 2 每次吃水果不宜太多 最好不要超過100克 在兩餐中間吃 切忌餐后食用 3 吃水果后 要適當減少主食 平時 每吃100 125克水果 應減少主食25克 對調(diào)節(jié)血糖有好處 水果和水果產(chǎn)品 果汁飲料 碳酸飲料 運動調(diào)節(jié) 運動的好處 增強心 肺功能降脂 降壓 降糖改善胰島素敏感性減輕或控制體重提高運動積極性 不宜做運動療法的孕婦 心臟病雙胎妊娠宮頸機能不全先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩前置胎盤 如何運動 運動方式以有氧運動最好 如散步 中速步行 慢跑 瑜伽 廣播體操等 每天至少1次 一般于餐后0 5 1小時進行 持續(xù)20 30分鐘 并指導孕婦自我監(jiān)護 運動合適 運動過程中說話自如呼吸平穩(wěn)心率不超過130次 分輕微出汗為運動合適 藥物應用 孕期抗高血壓藥物的使用 孕期合并糖尿病和慢性高血壓時 合理的收縮壓和舒張壓目標分別為110 129mmHg和65 79mmHg 孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴 拉貝洛爾 地爾硫卓 可樂定和哌唑嗪 隨機對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲的有效性和短期安全性 但這兩種藥物均可通過胎盤 尚無長期安全性數(shù)據(jù) 孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰島素類藥物缺乏長期安全性數(shù)據(jù) 因此胰島素是孕期糖尿病的首選藥物 應根據(jù)孕期的生理特點不斷調(diào)整胰島素劑量 胰島素治療的注意事項 按時定量進餐情緒穩(wěn)定經(jīng)常監(jiān)測血和尿糖適當鍛煉 鍛煉的時間也宜固定 指南 明確指出 根據(jù)針頭的長短正確判斷是否需要捏皮以及注射的角度 規(guī)范掌握會對注射起到積極作用 使用較短 4mm或5mm 針頭時 大部分患者無需捏起皮膚 并可90 進針 使用較長 8mm 針頭時 需要捏皮和 或45 角進針以降低肌肉注射風險 沒有捏皮或剛剛完成注射未拔出針頭時即提早松開捏皮 都會影響胰島素作用的效果 胰島素使用要點 1 胰島素注射前應了解劑型 每ml所含的劑量 作用時間 2 注射劑量準確 采用1ml注射器抽吸 3 注射時間準確 4 注射部位應經(jīng)常更換 以防注射部位組織硬化 脂肪萎縮及胰島素吸收不良 5 局部消毒應嚴密 以防感染 6 胰島素用后應冷藏 7 每天監(jiān)測末梢血糖4 7次 8 做好相關(guān)的健康教育 按時進餐 低血糖的表現(xiàn)等等 隨身攜帶糖果 餅干以防發(fā)生意外 血糖監(jiān)測 不同時期血糖監(jiān)測的意義 餐前半小時 利于檢出低血糖餐后2小時 利于檢出高血糖夜間血糖監(jiān)測 利于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖或高血糖 血糖監(jiān)測的理想目標 mg dl mmol L 餐前60 105 3 3 5 3 餐后2h100 120 4 4 6 7 夜間血糖100 120 4 4 6 7 注 第8版 婦產(chǎn)科學 的標準 自我管理 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理糖尿病病情監(jiān)測心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護低血糖 低血糖的癥狀 出冷汗 乏力 心悸 心慌 心動過速 眩暈 手抖 饑餓 臉色蒼白 畏寒 較嚴重的孕婦低血糖癥狀常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn) 如意識模糊 精神失常 肢體癱瘓 大小便失禁 昏睡 昏迷等 低血糖預防 妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬均應掌握低血糖的癥狀及自我救治方法 外出時 隨身攜帶含糖食品 外出時有人陪伴 攜帶糖尿病治療卡片 新生兒處理 保暖 檢查外觀有無先天畸形 監(jiān)測血糖 預防新生兒低血糖 防止低血鈣 低血鎂 高膽紅素血癥等其他并發(fā)癥出現(xiàn) 母親為糖尿病合并妊娠 或有嚴重妊娠期糖尿病 新生兒出生體重 4500g送NICU監(jiān)測 有癥狀者 新生兒出生后出現(xiàn)中心性青紫 呼吸暫停 抽搐 尖叫 松軟等作緊急處理后送NICU 若新生兒出現(xiàn)激惹 過多抖動 震顫 擁抱反射亢進 哭聲尖 嗜睡 納差 出汗等癥狀 血糖低于2 6mmol L 立即送NICU 無癥狀者 新生兒出生1小時內(nèi)進行首次哺乳 轉(zhuǎn)出產(chǎn)房或手術(shù)室前測血糖 若血糖低于2 6mmol L 送NICU 新生兒母嬰同室 每日哺乳8 10次 出生后3 6 12 24小時各測一次血糖 若低于2 6mmol L 送NICU 長期醫(yī)囑上注明測血糖的次數(shù)和時間 產(chǎn)后護理 支持母乳喂養(yǎng) 由于妊娠期糖尿病可能預示著存在未經(jīng)診斷的2型糖尿病或糖尿病前期 因此應在產(chǎn)后第6 12周對這些人群進行篩查 并在此后每1 3年篩查一次 產(chǎn)后會出現(xiàn)胰島素敏感性短暫升高 并在隨后1