第四十六章骨科病人的一般護理 第一節運動系統的檢查方法理學檢查的內容與方法周圍神經檢查方法影像學檢查第二節生物力學在骨科護理中的應用生物力學的概念和原理生物力學在護理中的應用 運動系統的組成 理學檢查的內容與方法 望診整體與局部結合 步態 畸形等異常 觸診疼痛部位 腫塊或畸形動診關節的活動 主動與被動 量診1 肢體的長度測量2 肢體周徑測量3 關節運動幅度測量 先天性斜頸畸形 強直性脊柱炎 雙側髖關節脫位 量診 一 肢體的長度測量 測量時應將肢體置于對稱的位置上 測量時先定出測量標志 四肢長度測量方法如下 1 上肢長度從肩峰至橈骨莖突尖 或中指尖 1 上臂長度 肩峰至肱骨外上髁 2 前臂長度 肱骨外上髁至橈骨莖突 或尺骨鷹嘴至尺骨莖突 2 下肢長度髂前上棘至內踝下緣 或臍至內踝下緣 骨盆骨折或髖部病變時用 1 大腿長度 髂前上棘至膝關節內緣 2 小腿長度 膝關節內緣至內踝下緣 或腓骨小頭頂點至外踝下緣 骨盆骨折時 上肢長度 上臂長度 前臂長度 下肢長度 髂前上棘 內踝尖 二 肢體周徑測量 兩肢體取相應的同一水平測量 大腿周徑測量通常取髕上10 15cm處 測量小腿周徑取小腿最粗處 三 角度測量 常見的記錄方法 1 中立位0 法 先確定每一個關節的中立位為0 例如 肘關節完全伸直時定為0 完全屈曲時為140 2 鄰肢夾角法 以兩個相鄰肢段所構成的夾角計算 例如 肘關節完全伸直時定為180 屈曲時為40 則關節活動范圍為180 40 140 四 感覺檢查 一 淺感覺1 痛覺2 溫度覺3 觸覺 四 感覺檢查 二 深感覺1 位置覺2 震動覺3 實體感覺4 兩點分辨覺 五 肌力檢查 一 肌容量 二 肌張力在靜止狀況時肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力 三 肌力指肌肉主動運動的力量 幅度和速度 檢查及測量方法如下 肌力測定標準 可分為以下六級 0級肌肉無收縮 1級肌肉有微弱收縮 但不能移動關節 2級肌肉收縮可帶動關節在水平方向運動 但不能對抗地心吸引力 3級肌肉收縮能對抗地心引力移動關節 但不能抵抗阻力 4級肌肉收縮能抗地心引力運動肢體 且能抵抗一定強度的阻力 5級肌肉收縮能抵抗強大的阻力運動肢體 反射檢查 一 生理反射1 深反射常檢查的深反射有肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨膜反射 膝腱反射和跟腱反射 一般用下列方法表示反射的程度 消失 一 減退 正常 增強 亢進或陣攣 2 淺反射常檢查的淺反射有腹壁反射 提睪反射 肛門反射 一般記錄方法 表6 3 消失 一 遲鈍 活躍 亢進 二 病理反射 1 霍夫曼 Hoffmann 征2 巴彬斯基 Babinski 征3 奧本海姆 Oppenheim 征4 戈登 Gordon 征5 踝陣攣6 髕陣攣 檢查原則 病人體位局部暴露充分檢查順序 望 觸 動 量診順序 先健側后患側 先遠后近 自動與被動相結合 周圍神經檢查方法橈神經檢查 橈神經損傷后的主要臨床表現為前臂伸肌群肌萎縮和腕下垂 垂腕 垂拇 垂指畸形 正中神經檢查 正中神經損傷后 手部出現大魚際肌萎縮 對掌肌麻痹 掌心凹陷消失 稱為 猿手 正中神經所支配的皮膚感覺區 為手掌的橈側三個半手指和手背橈側三個手指的末節 如有神經損傷時 則發生感覺障礙 尺神經檢查 即 爪形手 畸形 尺神經所支配的皮膚感覺區是手的尺側皮膚 包括掌側面的一個半手指和背側面的兩個半手指皮膚 損傷后此支配區出現感覺障礙 尺神經損傷后的肌力檢查 常檢查尺側腕屈肌和拇內收肌 夾紙試驗陽性 手部感覺神經支配 第一節檢查方法 常規X線CTMRI超聲核醫學 影像學檢查 一 X線檢查 X線平片空間分辨率高 是首選方法 大多數骨骼病變可做出診斷 但許多病變X線表現比病理和臨床表現出現的晚 早期不能確診 往往需經復查和解和其他資料才能做出定性診斷 透視血管造影 股動脈造影 二維重建 三維重建 髖關節 SSD T1WI T2WI 壓脂 骨骼系統的正常X線表現 1 骨的結構與發育2 骨的正常X線表現 1 骨的結構 骨質分為密質骨和松質骨兩種 長骨的骨皮質和扁骨的內外板為密質骨 主要由無數的哈氏系統組成 松質骨由骨小梁組成 骨小梁自骨皮質向骨髓腔延伸 相互連接成海綿狀結構 小梁間充以骨髓 長骨的松質骨主要分布于骨的兩端 中間為由皮質骨圍成的骨髓腔 骨表面有骨膜覆蓋 骨膜為軟組織 正常不顯影 骺 端骺干 干骨 板骺 兒童長骨結構示意圖 帶化鈣時臨 斜型骨折 螺旋型骨折 關節外傷 關節脫位關節軟骨損傷 肩關節脫位 生物力學 生物力學乃是采用力學的理論來研究生物體內物質運動的學科 生物力學的研究主題可以概括為以下三方面 生物結構與功能的關系 生物體的調節與控制機制 生物的應力 生長關系 生物力學研究方面 目前在生物力學研究方面較為矚目的研究領域包括骨組織的結構與受力分析 血液在血管及毛細血管網絡中的流動規律 心臟的瓣膜運動 生物材料的制備 細胞乃至分子層次的生物力學問題等等 運動生物力學 是研究人體運動力學規律的科學 它是體育科學的重要組成部分 杠桿原理 平衡杠桿省力杠桿速度杠桿 頭頸部平衡杠桿 F1頭頸部后伸肌群F2頭頸部前屈肌群R頭部重力支點 寰枕關節 F1 F2 R 省力杠桿 腳尖站立時支點 腳尖作用力F1 小腿三頭肌收縮力R體重 F1 R 速度杠桿 手拿重物時支點 肘關節作用力 肱二頭肌阻力 手中所拿重物的重力 重力R 作用力F 支點 身體的負重力線 正立時人體重心 第二骶骨前方7cm處 下肢承重力線 股骨頭中心 髕骨中心 足第一 二跖骨之間 人體的重心 重心越低 平衡的穩定性越大姿勢改變會引起重心的變化 平臥 側臥 坐姿 站姿受性別 年齡 身高等影響身體的每一段均有重心 大腿 近側44 小腿 近側42 上臂 近側47 前臂 近側42 生物力學在護理中的應用 一 骨科病人的搬運1 力學要求 1 避免造成損害或加重疼痛 2 保持平衡穩定和舒適 3 省力 一 骨科病人的搬運 2 方法 1 合理支配支托力量和選擇著力點頭頸和軀干占體重的58 每個上肢5 每個下肢16 著力點 軀干 大腿和臀部的重心位置 頭及肢體遠端也應注意支托 2 采取針對性保護措施 保護損傷部位 3 應用生物力學原則 脊柱骨折不正確搬運 脊柱骨折正確搬運 1 脊柱骨折正確搬運 2 二 骨科長期臥床病人的護理 1 護理的力學要求 1 體位舒適 穩定性大 肌肉放松 2 盡量維持脊柱的生理曲線和各關節的功能位 3 防止肢體局部受壓和畸形 關節功能位 肩關節 上臂外展45 60 前屈30 外旋15 肘屈曲30 拇指尖對準鼻尖為準 肘關節 一側屈曲90 前臂中立位 腕關節 腕背屈20 30 手半握拳 拇指對掌位 手指關節 掌指關節屈曲60 指間關節屈曲30 45 髖關節 屈曲15 20 外展10 15 外旋5 10 膝關節 屈膝10 15 小兒全伸 踝關節 足中立位 無內外翻 2 護理措施 選擇合適的體位保持脊柱正常的生理曲線 頸椎前凸 胸椎后凸 腰椎前凸 骶椎后凸避免局部受壓預防肢體畸形足下垂畸形 應用預防垂足板膝關節屈曲畸形 在不影響治療前提下 每天去膝下枕墊數次 做膝關節屈伸活動 髖關節屈曲畸形 臥硬板床 禁用軟床肩內收畸形 第三節牽引術與護理 一 牽引是利用適當的持續牽引力和對抗牽引力使骨折或脫位達到整復和維持復位 一 牽引的目的和作用1 骨折 脫位的復位和維持復位后的穩定 2 攣縮畸形肢體的矯正治療 3 解除肌肉痙攣 改善靜脈回流 消除肢體腫脹 為骨與關節的手法或手術治療創造條件 4 炎癥肢體的制動和抬高 便于患肢傷口的觀察 沖洗和換藥 二 牽引的種類 1 皮膚牽引 間接牽引 簡便 無創 局限 適用于少兒或老年患者 1 膠布牽引 2 海綿帶牽引 皮膚牽引 2 兜帶牽引 1 枕頜帶牽引適用于頸椎骨折 脫位 頸椎間盤突出癥和神經根型頸椎病 2 骨盆帶牽引適用于腰椎間盤突出癥及腰神經根刺激癥狀者 3 骨盆懸吊牽引適用于骨盆骨折有移位者 枕頜帶牽引 枕頜帶牽引 骨盆帶牽引 骨盆懸吊牽引 3 骨牽引 直接牽引 有效 有創常用的穿刺部位 顱骨骨板 尺骨鷹嘴 脛骨結節 股骨髁上及跟骨 適用于頸椎骨折 脫位 肢體開放性骨折及肌肉豐富處的骨折 三 牽引用物1 牽引床2 牽引架3 牽引器具 顱骨牽引 護理措施 一 心理護理 二 維持有效血液循環 三 保持有效牽引 防止脫落 位置正確 重量合適 不放松牽引繩 四 并發癥的預防和護理1 皮膚水皰 潰瘍和壓瘡2 血管和神經損傷3 牽引針 弓滑落4 牽引針眼感染5 關節僵硬6 足下垂7 墜積性肺炎8 便秘 第四節石膏繃帶術與護理應用1 骨折整復后的固定2 關節損傷和關節脫位復位后的固定3 周圍神經 血管 肌腱斷裂或損傷 手術修復后的制動 4 急慢性骨與關節炎癥的局部制動 5 矯形手術后的固定 石膏固定術的常見并發癥1 骨筋膜室綜合征是四肢骨筋膜室內的肌肉和神經組織因急性嚴重缺血而發生的一系列病理改變 好發于前臂掌側和小腿 2 壓瘡3 廢用性骨