胃癌臨床路徑（2011年版）一、胃癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）行開腹標準胃癌D2根治術（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。（二）診斷依據。根據胃癌NCCN臨床實踐指南（2010.v2版）及全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）及黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）。1.癥狀：早期無特異表現，隨著疾病進展出現上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，晚期出現明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結腫大等。 2.體征：早期胃癌無明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等，均是胃癌晚期或已出現轉移的體征。3.化驗:血紅蛋白下降、大便潛血陽性、腫瘤標記物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。4.影像學檢查：上消化道鋇餐顯示充盈缺損；腹部增強CT提示胃壁增厚、與周圍臟器組織關系；盆腔超聲輔助提示有無盆腔轉移；電子內窺鏡檢查明確病變位置，并病理活檢提示惡性腫瘤；超聲胃鏡明確腫瘤胃壁侵潤深度。 （三）選擇治療方案的依據。根據胃癌NCCN臨床實踐指南（2010.v2版）及全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）及黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）。1.根據檢查結果，評定術前分期；2.根據術前分期情況和患者身體狀況，進行多學科小組評估，身體狀況良好，腫瘤可切除：（1）T分期為T1b，且無遠處轉移（M0）患者的治療方案：標準D2手術；（2）T分期為T2或T2以上，M0的患者，其治療方案：標準D2手術、新輔助化放療+ 標準D2手術、新輔助化療+標準D2手術；3.根據術后病理結果決定術后治療方案： （1）T1b，N0，M0：臨床觀察，隨訪。（2）T2，N0，M0：臨床觀察或部分患者給予化放療，可考慮S-1單藥輔助治療。（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放療+同時予以氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。（四）標準住院日為11-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、腎功能、血電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標記物檢查；（3）胸片、心電圖；（4）門診或入院后完成電子胃鏡、腹部平掃和增強CT、盆腔超聲。2.根據患者病情選擇的檢查項目：（1）超聲內鏡：評估腫瘤浸潤深度；（2）鋇餐檢查：了解胃病變的形態和功能情況，有無胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情況；（3）存在心肺基礎疾病或者老年體弱病人：術前肺功能、超聲心動圖檢查、血氣分析和24小時動態心電圖（可門診完成）；（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。可考慮使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉。2.手術方式：根據胃癌的病變部位及大小選擇不同的術式，如胃竇癌標準D2根治術、胃體癌標準D2根治術、食管胃結合部癌D2標準根治術。3.術中腹腔或胃腸道內置物：腸內營養穿刺套管和引流管等。4.術中用藥：麻醉常規用藥和補充血容量藥物，視情況使用止血藥、血管活性藥物、腹腔內化療藥物。5.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。6.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查（建議各組淋巴結分別取檢），必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復7-14天。1.必須復查的檢查項目：根據患者情況復查實驗室檢查，包括血常規、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標記物等。必要時應行其它相關檢查（胸片、CT、B超、造影等）。2.術后用藥： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；（2）根據病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營養藥物、促胃腸動力藥等。3.根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.監測胃腸道功能恢復情況，指導患者術后飲食。5.觀察傷口情況，定期換藥。（十）出院標準。1.無明顯不適主訴，生命體征正常，血液學化驗無明顯異常。2.進半流食后無腹部不適，無需靜脈營養支持。3.傷口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。4.不需要住院處理的其它并發癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前分期難確定者可行腹腔鏡探查等進行胃癌分期。2.對手術產生影響的合并癥及并發癥，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進行相關的診斷和治療。3.新輔助放化療可提高手術切除率。4.術后出現嚴重并發癥及合并癥者。二、胃癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）行開腹標準胃癌D2根治術（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術前第1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查檢驗單 上級醫師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 完成必要的相關科室會診 根據體檢、胃鏡、CT、活檢病理結果等，進行術前討論，確定治療方案 申請手術及開手術醫囑 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委托書 必要時預約ICU重點醫囑長期醫囑： 外科二或三級護理常規 飲食：根據患者情況而定臨時醫囑： 血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血 凝血功能、血電解質、肝腎功能、消化系統腫瘤標志物、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 胃鏡、上腹部CT平掃+增強、盆腔B超（可門診檢查） 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、超聲內鏡、鋇餐長期醫囑： 外科二或三級護理常規 飲食：根據患者情況而定 患者既往基礎用藥 若有胃出口梗阻或輕中度營養不良者，則予胃腸減壓或腸外營養治療 其它相關治療臨時醫囑： 相關專科醫生的會診單 若有胃出口梗阻，術前應予胃管減壓 復查有異常的檢驗及檢查結果長期醫囑： 外科二或三級護理常規 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑： 1)常規準備明日在氣管內全麻下或硬膜外麻醉下行胃癌根治術 2)備皮 3)藥物過敏試驗 4)術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 5)必要時行腸道準備 6)麻醉前用藥 7)術前留置胃管和尿管 術中特殊用藥帶藥 備血 帶影像學資料入手術室主要護理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 活動指導 飲食指導 病人相關檢查配合的指導 病情觀察 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導 疾病知識教育 術前指導 治療護理 病情觀察 心理支持 健康教育 飲食：術前禁食禁飲 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等 術前手術物品準備 病情觀察 促進睡眠（環境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4-7 天（手術日）住院第 5-8天（術后第1天）術前與術中術后主要診療工作 送病人入手術室 麻醉準備，監測生命體征 施行手術 術中用藥或輸血 保持各引流管通暢 解剖標本，送病理檢查 麻醉醫師完成麻醉記錄 完成術后首次病程記錄 完成手術記錄 向患者及家屬說明手術情況 上級醫師查房 觀察病情變化 引流量和性狀 檢查手術傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結果 維持水電解質平衡 住院醫師完成常規病程記錄重點醫囑長期醫囑： 胃癌常規護理 禁食臨時醫囑： 手術前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應治療（視情況）長期醫囑： 胃癌術后常規護理 一級護理 禁食水 監測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規霧化吸入Bid或Tid 胃管接負壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預防性抗菌藥物使用 監測血糖（視情況） 必要時測定中心靜脈壓 必要時使用制酸劑、止血藥及生長抑素臨時醫囑： 吸氧 液體治療 術后當天查血常規和血電解質 必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常規、電解質和肝功能長期醫囑：（參見左列） 患者既往基礎用藥 腸外營養治療臨時醫囑： 液體治療及糾正水電解質失衡 更換手術傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據病情變化施行相關治療主要護理工作 術晨按需清潔腸道、停留胃管、尿管 健康教育 飲食指導：禁飲禁食 指導術前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術室 心理支持 術后麻醉單位準備 術后活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 密切觀察患者情況 并發癥的觀察與預防 生活護理（一級護理） 疼痛護理、皮膚護理 管道護理及指導、營養支持護理 記錄24小時出入量 心理支持（病人及家屬） 陪人宣教 體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位。 密切觀察患者情況 并發癥的觀察與預防 生活護理（一級護理） 疼痛護理、皮膚護理 管道護理及指導 營養支持護理 記錄24小時出入量 心理支持（病人及家屬） 康復指導（運動指導）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第 6-9天（術后第2-3天）住院第 8-10天（術后第4-6天）住院第 11-18天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復查實驗室檢查 住院醫師完成常規病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 根據手術情況和術后病理結果，進行腫瘤分期與后續治療評定 住院醫師完成常規病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫囑長期醫囑： 繼續監測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養支持或液體治療 無感染證據時停用抗菌藥物臨時醫囑： 其它相關治療 血常規、生化、肝腎功能等長期醫囑： 二或三級護理（視情況） 肛門排氣后改流質飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 逐步減少或停止腸外營養或液體治療臨時醫囑： 補充進食不足的液體支持 復查血常規、生化、肝功能等 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時醫囑： 傷口拆線并告知出院后注意事項出院醫囑： 出院后相關用藥主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動 飲食：禁食 疼痛護理、皮