1 護理文件書寫規范 2 一 基本要求1 護理文件作為病例的一部分 書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規范 2 護理記錄書寫應當使用藍黑墨水 紅墨水筆 計算機打印的病例應當符合病例保持要求3 病歷書寫應當使用中文 通用的外文縮寫 無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 4 病歷書寫應規范使用醫學術語 文字工整 自跡清楚 表述準確 語句通順 標點正確 5 病歷書寫過程中出現錯字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得待用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來字跡 改時間 修改人簽名 不得待用刮 粘 涂等 3 方法掩蓋或去除原來字跡 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病例的責任 6 護理記錄應當按照規定的內容書寫 并由相應護理人員簽字 實習護理人員 試用期護理人員書寫的護理記錄 應當經過本醫療機構注冊的護理人員審閱 修改并簽名 進修護理人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病例 7 病例書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 8 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 應當由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時 應當由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其授權的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下 可由醫療機構負責人或 4 者授權的負責人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其授權的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下 可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字 二 體溫單 一 一般項目欄1 體溫單的楣欄 一般項目欄 特殊項目欄均使用藍黑筆書寫 數字除特殊說明外 均使用阿拉伯數字表述 要求填項齊全 規范 2 住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年 月 日 如 2012 07 04 每頁體溫單第1日及跨月的第1日需填寫月 日如 07 04 其余只填寫日期 3 住院天數 自入院當日開始計數 直至出院 5 4 手術后天數 自手術次日開始計時 連續書寫14天 若在14天內進行第2次手術 則將第1日手術后天數做為分母 第2次手術天數做為分子填寫 第二次手術當日記錄為 術2 第一次手術后日期 二 體溫 脈搏描記欄 包括體溫 脈搏描記及護理記錄區 1 體溫 1 40 42 之間的記錄 應當用紅色筆在40 42 之間用縱向填寫患者入院 轉入 轉出 手術 分娩 出院 死亡等 除手術不寫具體時間外 其余均按照24小時制 精確到分鐘 轉入時間又轉入科室填寫 死亡時間應當以 死亡于x時x分 的方式表述 2 體溫符號 口溫以藍 表示 腋溫以藍 x 表示 肛溫以藍 表示 6 3 每小格為0 2 按實際測量度數 用藍色筆繪制于體溫單35 42 之間 相鄰溫度用藍線相連 4 繪制頻次 a 新入院病人每天測量體溫 脈搏 呼吸4次 測量時間分別為 6 10 14 18時 連測3天 體溫正常者改為每日測量2次 時間為6 14時 b 發熱病人 體溫 37 5 之者 每日測量體溫 脈搏 呼吸4次 待體溫恢復正常3日后 改為每日測量2次 C 手術 含介入 病人 術前一日晚20 00測量體溫 繪制于體溫單22 00處 術后每日測量4次 連續3天 體溫恢復正常后改為每天測量2次 5 體溫不升時 可將 不升 兩字用紅筆寫在35 線以下相應縱格內 6 體溫 39 須采取降溫措施 物理或藥物降溫 7 30分鐘后測量的體溫以紅 表示 劃在物理降溫前溫度的統一縱格內 以紅虛線與降溫前溫度相連 7 病人請假 外出或拒測 應用紅筆在40 42 之間縱向請假 外出 拒測 并標明時間 返回及時間 返回時要測量生命體征 并繪制在相應時間欄內 并追記前一日大小便次數 2 脈搏 1 脈搏符號 以紅 表示 每小格為4次 分 相鄰的脈搏以紅直線相鄰 2 脈搏與體溫重疊時 先劃體溫符號 再用紅色筆在體溫符號外劃紅 3 脈搏短絀 相鄰脈率或心率用紅線相連 同一時間段的脈率 心率之間用紅線填滿 3 呼吸 8 1 用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數 2 如每日記錄呼吸2次以上 應當在相應的欄目下交錯記錄 每頁首記呼吸以上開始寫 3 使用呼吸機患者的呼吸以 表示 在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下定格用黑筆劃 三 特殊項目欄包括 血壓 入量 出量 大便 體重身高 過敏試驗等需要觀察和記錄的內容 1 血壓 1 記錄頻次 新入院患者當日一昂當測量并記錄血壓 根據患者病情及醫囑測量并記錄 如為下肢血壓應標注 2 住院病人應每周測量血壓一次 并記錄于體溫單上 3 記錄方式 收縮壓 舒張壓 130 80 4 單位 毫米汞柱 mmHg 9 2 入量 1 記錄頻率 應當將前1日24小時總入量記錄在相應日期欄內 每隔24小時填寫一次 2 單位 毫升 ml 3 出量 1 記錄頻次 應當將前1日24小時總出入量記錄在相應日期欄內 每隔24小時填寫一次 2 出量空格欄 可記錄各種引流液 嘔吐 痰液及其他需要觀察記錄的出液量 3 單位 毫升 ml 4 大小便 1 記錄頻次 應當記為前1日14 00至今日14 00的大小便次數 每隔24小時填寫1次 2 入院當日大小便記錄方法 14 00前入院的病人 10 需記錄入院時至當日14 00的大小便次數 14 00之后入院病人不需記錄入院當日大小便次數 3 特殊情況 患者無大便 以 0 表示 灌腸后大便以 E 表示 分子記錄大便次數 例 1 E表示灌腸后大便1次 0 E表示灌腸后無排便 11 E表示自行排便 次 灌腸后又排便 次 表示大便失禁 表示人工肛門 4 導尿以 C 表示 尿失禁以 表示 5 單位 次 日 5 體重 1 記錄頻率 新入院患者當日應當測量體重并記錄 根據患者病情及醫囑測量并記錄 2 特殊情況 如因病情重或特殊原因不能測量者 在體重欄內可注明 臥床 3 住院病人應每周測量體重一次 并記錄于體溫單上 11 4 單位 公斤 kg 6 身高 1 記錄頻率 新入院患者當日應當測量身高體重并記錄 2 單位 厘米 cm 7 過敏試驗記錄當日所做過敏實驗及結果 8 空格欄 可作為需觀察增加內容和項目 如記錄管路情況等 三 醫囑單醫囑單是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令 醫囑單分為長期醫囑和臨時醫囑 1 醫囑單的內容包括患者姓名 科別 床號 住院病歷號 或病案號 開始時期和時間 長期醫囑內容 臨時 12 醫囑內容 停止日期和時間 醫師簽名 執行時間 執行護士簽名 頁碼 要求填項齊全 執行簽字及時 2 值班護士必須認真閱讀醫囑內容 并確認患者姓名 床號 藥名 劑量 次數 用法和時間后在執行 3 嚴格按照醫囑執行制度及規范要求執行醫囑 執行醫囑時必須按查對要求認真核對 臨時醫囑執行后在醫囑單上簽全名并注明實際執行時間 4 執行醫囑時間應當具體到分鐘 醫囑不得涂改 處理醫囑時 應先急后緩 即先執行臨時醫囑 再執行長期醫囑 5 開醫囑時間應與實際時間相符 護士有責任監督并提醒醫生 護士處理臨時醫囑 時間不得超過15分鐘 6 在執行醫囑過程中 對模糊不清 有疑問的醫囑 問清后方可執行 必要時請示上級醫護人員 7 所有用藥醫囑或處方在轉抄和執行時要經過嚴格的核對 13 程序 并有轉抄和執行者簽字 8 所有需做皮試的藥物均要在醫囑單中標記皮試結果 9 一般情況下 醫師不得下達口頭醫囑 因搶救 手術中下達口頭醫囑時 護士應當復述一遍 搶救結束后 護師應當即刻據實補記醫囑 10 凡以寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑 不得貼蓋 涂改 應由醫生在該項醫囑的第二字上重疊用紅筆寫 取消 字樣 并在醫囑后用藍黑鋼筆簽名 11 臨時備用醫囑 有醫生開寫在臨時醫囑單上 12小時有效 過時未執行則由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫 未用 兩字 12 護理人員要求按時發藥 確保服藥到口 并及時記錄于給藥記錄單中 14 四 一般科室病重 病危 患者記錄記錄用于一般科室所有患者的護理記錄單1 新入院 術前 術后當日需每班記錄 詳細記錄患者圍手術處置流程 定期開展圍手術期護理評價 改進相關工作 2 住院病人首次護理記錄內容 入院診斷 進入病室方式 主訴本次如愿主要的癥狀 與本次疾病有關的陽性體征 既往重要病史 尤其是過敏史 專科疾病觀察要點 主要治療護理措施 3 有特殊病情變化的 各種特殊治療 處置的要及時記錄 4 記錄要簡明 扼要 體現連續性及專科護理特點 5 白班 8 00 17 30 使用藍黑鋼筆 夜班 17 30 次晨8 00 使用紅鋼筆書寫 護理記錄單出院或轉科應用藍 15 藍黑鋼筆打斜線封上 6 輸血病人要認真觀察 并按輸血安全護理單進行逐項記錄 7 重癥護理記錄每日由護士長審核書寫質量并簽字 及時糾正書寫中存在的問題 五 病史交接報告1 填寫楣欄及表格上所列的項目 病人總數 入院 轉入 出院 轉出 死亡 手術 分娩及危重病人數 2 交班順序 先寫離開病區的患者 出院 轉出 死亡 在寫進入病區的患者 入院 轉入 最后寫本班重點患者 手術 分娩 危重及有異常情況的患者 3 書寫內容 格式正確 字跡清楚 無錯別字 無涂改 簽全名 4書寫 日間藍黑鋼筆 夜間紅墨水筆書寫 16 六 移動護理信息系統1 評估單 1 嚴格按照患者病情評估管理制度 操作程序與規范要求所有住院病人進行評估 2 評估單必須由高年資的護士完成 3 一般患者要當班完成評估 危重患者應隨時完成評估工作 4 防范患者跌倒 墜床 評估記錄表對高危病人要做到每周評估一次 5 對留置管路病人認真評估并填寫管路滑脫風險評估記錄單 按要求對即高危病人做到每班評估1次 2 護理計劃對病情危重 一級護理 開展新技術新業務 特殊患等 根據患者的生理 心理 社會 文化因素 制定個性化 17 護理服務計劃并認真落實 計劃內容要與病人實際相符 3 健康教育 1 根據病人的病情 食療 護理及病人的要求 對病人進行入院 住院期間 手術前 手術后以及出院的健康宣教