十、出院病歷質(zhì)量檢查質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項目編號項目分值基本要求內(nèi)容編號缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)01病案首頁：10分準(zhǔn)確填寫首頁各項，不能有空項01首項醫(yī)療信息未填寫502傳染病漏報503缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名304缺主治醫(yī)師簽名205缺住院醫(yī)師簽名206門（急）診診斷未填寫107入院診斷未填寫208入院診斷填寫有缺陷0.5/項09出院診斷未填寫210出院診斷填寫有缺陷0.5/項11院內(nèi)感染欄未填寫212手術(shù)操作名稱未填寫213手術(shù)操作名稱填寫有缺陷0.5/項14有病理報告，病理診斷未填寫115病理診斷填寫有缺陷0.516藥物過敏欄空白或填寫錯誤217除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項02入院記錄：20分1、在24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成2、一般項目填寫齊全3、主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時間；能導(dǎo)出第一診斷4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確；有鑒別診斷資料5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全6、體格檢查項目齊全；要求全面系統(tǒng)地進(jìn)行記錄7、有專科或重點檢查01缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫，無住院醫(yī)師修改簽字視為缺入院記錄）1002未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄503未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄104患者一般項目填寫不全0.2/項05缺主訴506主訴描述有缺陷207缺現(xiàn)病史508主訴與現(xiàn)病史不符209現(xiàn)病史發(fā)病原因描述不清110現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清211缺與本次入院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄212發(fā)病后診治情況記述不清113癥狀描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺個人史217個人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有重要缺陷121缺體格檢查522體格檢查遺漏主要陽性體征323體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征224體格檢查順序顛倒125體格檢查記錄有缺陷126表格病歷體格檢查記錄的漏項0.5/項27需寫專科情況的病歷缺專科情況328專科情況記錄的缺陷129輔助檢查缺項230缺初步診斷531初步診斷書寫有缺陷1/項32缺住院醫(yī)師簽名303病程記錄：40分1、首次病程記錄在病人入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、疹斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四個部分2、日常病程記錄要求：病危患者每天至少記一次；病重患者至少二天記一次；病情穩(wěn)定患者至少三天記一次。內(nèi)容要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查異常的處理措施。要記錄診治經(jīng)過中尚需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意見。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后01缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃802缺由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）503未在患者入院8小時完成首次病程記錄504首次病程記錄存在缺項2/項05首次病程記錄某一項書寫的缺陷1/項06未按規(guī)定書寫日常病程記錄1/次07病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次08病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次09病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)的處理意見2/次10病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次11缺對檢驗結(jié)果異常的分析及處理意見2/次12病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次13有搶救醫(yī)囑，缺搶救記錄2/次14未在6小時內(nèi)補記搶救記錄2/次15搶救記錄內(nèi)容有缺陷（指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱）1/部分16死亡病歷缺死亡前的搶救記錄1017缺交接班記錄3/次18缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次19缺階段小結(jié)3/次20缺會診記錄3/次21會診記錄有缺陷2/項22病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況2/次23缺特殊檢查（治療）操作記錄524缺出院前一天病程記錄225缺死亡討論記錄326死亡討論記錄有缺陷1/項27缺上級醫(yī)師首次查房記錄528上級醫(yī)生首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成229首次查房記錄的缺陷1/項30危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄531疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄332住院二周以上缺副主任或以上人員查房記錄503病程記錄：40分48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等4、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病危患者每天，病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清楚、治療不順利的疑難危重病人必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)于術(shù)后及時完成，術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄33日常查房記錄未按規(guī)定時限完成2/次34缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄335擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)336缺開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)537缺術(shù)前一天術(shù)者查看患者的記錄238缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者記錄239缺麻醉記錄單540麻醉記錄單有缺陷341缺手術(shù)記錄542手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處43手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成144缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄345術(shù)后病程記錄有缺陷146缺術(shù)后三天連續(xù)病程記錄1/天47缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄204出院記錄：10分內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑01缺出院（死亡）記錄502未在出院后24小時內(nèi)完成出院（死亡）記錄503出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分 04出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分05出院記錄缺醫(yī)師簽名205輔助檢查：5分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血、手術(shù)、有創(chuàng)操作前要求查乙肝兩對半、丙肝抗體及HIV。01缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單502住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果103病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1/項04已輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項05報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處06基本要求及醫(yī)囑單：5分1、字跡清晰，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改2、簽名要能辨認(rèn)3、醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚；每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘01有證據(jù)證明病歷記錄存在原則性錯誤1002有明顯涂改503在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級04僅有書寫者簽章而無簽字2/處05字跡撩草難以辨認(rèn)或有三處以上錯別字206修改處缺修改日期或修改人簽名1/處07正常修改明顯影響病歷整潔108簽名潦草不能辨認(rèn)1/處09病歷眉欄填寫不完整0.2/處10未用藍(lán)黑墨水功碳素黑水書寫病歷111醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容07知情同意書：10分手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后通常出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（委托人）簽名10缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項2項有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2次使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書2項輸血治療患者缺患者（委托人）簽名的同意書2自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名3放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名3知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1處說明：1、病歷檢查總分為100分。大于等于90分為甲級病歷；89分70分為乙級病歷；69分60分為丙級病歷；59分為等外病歷。2、對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累計扣分辦法，最高扣分不超過本書