精品文檔 1歡迎下載 肺炎合并左側胸腔積液肺炎合并左側胸腔積液 據其為學齡兒童 臨床以咳嗽 發熱為主要表現 查體左肺叩實音 雙肺呼吸音粗 左肺 呼吸音減低 胸片提示左下肺野見密度均勻密度增高影 呈外高內低弧形凹面 左膈面及左側 肋膈角消失上緣約平第9前肋水平 故考慮肺炎合并左側胸腔積液診斷成立 分析原因如下 一 感染因素 1 支原體感染 患兒為學齡兒童 臨床以咳嗽伴中低熱為主要表現 肺部體征不明顯 外 周血象不高 中性為主 胸片提示胸腔積液 應考慮支原體感染可能 入院后完善肺炎支原體 抗體等協助診斷 2 結核感染 據其為學齡兒童 病史10天 以咳嗽 中低熱為主要表現 近10天有乏力 體形消瘦 肺部體征不明顯 抗炎治療效果欠佳 胸片提示胸腔積液 外周血象不高 應考慮 結核感染可能 但患兒無明確結核接觸史 卡疤陽性 胸片未提示縱隔淋巴結腫大 目前診斷 依據不足 入院后可完善PPD試驗 必要時行肺CT等協助診斷 3 細菌感染 患兒為學齡兒童 臨床以發熱伴咳嗽為主要表現 胸片提示左側胸腔積液 也應考慮細菌感染可能 待入院后完善血常規 CRP以及痰培養等協助診斷 4 病毒感染 患兒為學齡兒童 臨床呼吸道癥狀不明顯 無明顯喘憋以及呼吸困難 白細 胞分類以中性為主 考慮病毒感染可能不大 必要時完善胸腔積液相關病原學檢查協診 二 非感染因素 1 結締組織病 如系統性紅斑狼瘡 幼年類風濕關節炎 全身型 硬皮病 韋格納肉芽 腫 結節病等均可引起胸腔積液 同時應伴有原發疾病表現如皮疹 關節炎 血液系統受損 鼻竇炎 尿道炎等 若不并發感染 胸片一般無明確片影 肺部無明顯干濕羅音 且多表現為 雙側胸腔積液 這與本患兒病情不符 可進一步觀察 必要時行相關檢查協診 2 腫瘤 原發或轉移性胸膜腫瘤均可引起胸腔積液 一般伴有局部胸痛 原發腫瘤癥狀 及納差 消瘦 乏力 低熱等惡液質表現 本患兒病程10天 以咳嗽 發熱為主要表現 目前 病史短 無其它相關表現 該類診斷依據不足 可予胸水脫落細胞學檢查 纖支鏡檢查 胸部 CT等鑒別 3 其它 外傷或各種疾病引起的胸導管阻塞 破裂 全身或肺循環毛細血管內壓增高均可 引起胸腔積液 一般多有原發疾病癥狀 體征 如心率增快 肝臟增大 血壓增高 頸靜脈充 盈等 本患兒缺乏此類疾病癥狀 體征 可予相關檢查進一步排除 肺間實質浸潤原因待查 肺間實質浸潤原因待查 根據患兒為青春期女孩 急性起病 以間斷發熱 咳嗽 氣短 胸悶為主要臨床表現 查體 雙肺呼吸音粗 未聞及明顯干濕羅音 結合自閱外院CT及胸片提示肺間實質浸潤 以間質浸潤 為主 故診斷肺間實質浸潤原因待查 分析病因如下 1 感染因素 1 支原體肺炎 根據患兒為青春期兒童 起病急 以間斷發熱 咳嗽 伴氣短 胸悶為主要 表現 查體雙肺呼吸音粗 結合胸片及胸部CT 外院 可見肺間實質浸潤 以間質為主 血象 白細胞不高 以中性分類為主 應注意本病可能 且患兒于院外曾予阿奇霉素治療 病情有好 轉 入院后復查胸片 行肺炎支原體抗體等以協診 2 病毒性肺炎 根據患兒臨床主要表現為間斷發熱 咳嗽 伴氣短 胸悶 呼吸困難 肺 部體征不著 結合胸部影像學檢查示肺間實質浸潤 以間質浸潤為主 故應注意本病可能 但 患兒白細胞不高 分類以中性為主 不支持 入院后完善四病毒抗體檢查以協診 3 肺結核 根據患兒間斷發熱 咳嗽 伴氣短 胸悶 查體雙肺呼吸音粗 胸片示可見粟 粒樣結節影 且患兒卡疤陰性 血象不高 故應注意本病可能 但患兒無結核病接觸史 肺CT 表現與肺結核影像學不符 且無淋巴結腫大 故不支持 入院后復查胸片 行痰結核桿菌培養 同時完善PPD試驗以協診 4 細菌性肺炎 根據患兒為青春期女孩 主要表現為咳嗽伴氣短 胸悶 胸片及胸部CT示 肺間實質浸潤 以間質為主 院外曾予抗感染治療有效 痰培養曾陽性 故應注意本病可能 精品文檔 2歡迎下載 但患兒血象不高 CRP正常 無明顯中毒癥狀 故不支持 入院后完善痰培養以協診 5 真菌性肺炎 患兒臨床上以咳嗽 伴氣短 胸悶為主要表現 查體雙肺呼吸音粗 外周 血象不高 以中性為主 CRP不升高 胸部影像學檢查示間實質浸潤及粟粒樣結節影 故應注 意真菌感染可能 入院后行痰涂片染色以協診 2 非感染因素 1 結締組織病肺侵犯 患兒為青春期女孩 病程1個月 臨床主要表現為間斷發熱 咳嗽 伴氣短 胸悶 查體全身皮膚可見散在紅色斑丘疹 胸片及胸部CT 外院 可見肺間實質浸潤 以間質為主 院外曾予激素治療效果有效 應注意本病可能 如系統性紅斑狼瘡 皮肌炎均可 引起肺內病變 但患兒無原發病的相關表現 目前依據不足 入院后行自身抗體 ANCA檢查以 協診 2 過敏性肺泡炎 此病是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應性肺疾患 臨床有發熱 干咳 呼吸困難 胸痛等表現 X線胸片顯示彌漫性間質浸潤 粟粒或小結節狀陰影 再雙肺 中部及肺底較明顯 可擴展為斑片狀致密陰影 本患兒臨床有發熱 干咳 呼吸困難 胸痛的 表現 胸部影像學可見粟粒樣結節影表現 故應注意本病可能 但患兒無明確致敏原吸入史 血常規嗜酸性粒細胞不高 入院后復查血常規及Ig系列以協診 肺部空腔樣病變原因待查肺部空腔樣病變原因待查 患兒以間斷發熱 咳嗽為主要表現 查體雙肺呼吸音粗 可聞及痰鳴音 胸片提示左肺下野心 影后方示一大小2 0cm 1 2cm橢圓形透光區 壁薄 邊界較清晰 內未見異常密度影 側位片 示位置偏后 胸部CT提示左肺下葉后段空洞性病灶 根據以上特點初步診斷為肺部空腔樣病變 原因待查 分析原因 一 肺膿腫 患兒有誤食 葡萄干 病史 以間斷發熱 咳嗽為主要表現 查體雙肺呼吸音 粗 可聞及痰鳴音 胸片及CT均提示空洞樣改變 故應考慮異物壓迫可使支氣管阻塞而繼發感 染 其血常規示白細胞升高 CRP升高 故考慮細菌感染的可能性大 二 先天性肺囊腫 小的囊腫可沒有任何癥狀 較大囊腫多于繼發感染或突然脹大壓迫周圍 組織才出現不同癥狀 如壓迫支氣管可產生喘鳴 干咳和不同程度的呼吸困難 并發感染時可 出現發熱 咳嗽 咯痰甚至咯血 胸片示液性囊腫呈界線清晰的圓形或橢圓形陰影 全氣囊腫 呈一圓或橢圓形薄壁透光囊腔影 本患兒年齡小 發病較早 胸片示左肺下野心影后方示一大 小2 0cm 1 2cm橢圓形透光區 壁薄 邊界較清晰 肺CT示左肺下葉后段可見18 38 22mm大 小的壁欠均的空洞灶 內壁尚光滑 可見分隔 其內可見氣液平面 病變周圍可見點狀 條索 狀影 故不除外先天性肺囊腫的可能 三 肺結核 患兒年齡較小 以間斷發熱 咳嗽為主要表現 應注意原發性肺結核的原發灶 中間發生干酪性壞死 液化崩潰后形成原發空洞 但患兒無結核接觸史 胸片及肺CT均未提示 縱隔淋巴結腫大 暫不支持 應入院后查血沉 做PPD試驗等明確 全身播散性卡介苗病 全身播散性卡介苗病 根據患兒為小嬰兒 以間斷發熱 多處淋巴結腫大為主要表現 院外抗生素治療效果欠佳 有 明顯盜汗 體重下降等結核中毒癥狀 胸片可疑縱隔影增寬 本院病理科外院切片可見大量抗 酸桿菌 考慮全身播散性卡介苗病 待完善肺部CT 行胃液涂片 結核桿菌培養等以協診 鑒別診斷 1 肺炎 患兒以間斷發熱為主要表現 胸片提示肺炎 故應該注意本病 但患兒發熱3月余 無咳嗽 咳痰癥狀 無明顯肺部體征 抗炎治療效果欠佳 不好用本病解釋 入院后做肺CT等 明確診斷 2 淋巴瘤 患兒以間斷發熱 腋下淋巴結 頸部淋巴結腫大為主要表現 外院腹部B超示上腹 部 肝門部淋巴結腫大 脾略大 應該考慮淋巴瘤可能 可待肺部CT以及增強協診 必要時行 淋巴結活檢 3 自身免疫性疾病 包括細胞免疫缺陷 體液免疫缺陷 白細胞吞噬功能障礙等 如系統性紅 精品文檔 3歡迎下載 斑狼瘡 幼年型類風濕病 可出現淋巴結腫大 但患兒全身皮膚 肛周等未見感染灶 臨床無 皮疹 蝶形紅斑 鼻竇炎 口腔潰瘍 日光過敏等多系統損害改變 不支持 入院后查CD系列 Ig系列 抗核抗體 雙鏈DNA 自身抗體 類風濕因子等以協診 4 肺真菌病 患兒以間斷發熱 多處淋巴結腫大為主要表現 胸片可疑縱隔影增寬 一般抗炎 治療效果欠佳 應注意本病 必要時行痰培養以協診 肺粟粒病變合并實質浸潤原因待查 肺粟粒病變合并實質浸潤原因待查 根據患兒其為3歲幼兒 慢性起病 病史2月余 以發熱 咳喘 頸部淋巴結增大為主要表現 院外規律抗感染治療無效 血常規白細胞升高 C反應蛋白升高 胸部增強CT示兩肺粟粒結節 并部分融合 實質浸潤 左主支氣管受壓變窄致左肺阻塞性肺過度通氣 雙側頸部及縱隔內多 組淋巴結腫大 液化壞死 并氣管周圍廣泛軟組織和胸腺受累 結合其有可疑結核接觸史 PPD弱陽性 目前考慮淋巴結核并肺內播散可能性大 但不能除外真菌感染 隱球菌病 的可 能 故診斷肺粟粒病變合并實質浸潤原因待查 分析病因如下 1 感染因素 1 結核感染 患兒發熱 咳嗽 體重呈進行性下降 夜間出汗多 可疑結核接觸史 PPD弱 陽性 胸部增強CT示兩肺粟粒結節并部分融合 實質浸潤 應注意本病可能 但患兒卡疤清晰 不支持 入院后做痰結核桿菌培養協診 同時完善PPD試驗協診 2 肺隱球菌病 常病發中樞神經系統隱球菌病 亦可單獨發生 或繼發于肺結核等 其病變系在支氣管周圍發生彌漫浸潤 或粟粒狀分布 臨表為低熱 咳嗽 粘液性痰 體重減 輕等 少數可呈急性肺炎表現 胸片示肺下野有單個或多個結節 周圍無明顯炎癥浸潤 呈孤 立大圓形陰影 易誤診為結核或腫瘤 入院后做痰液墨汁染色 鏡檢找隱球菌協診 3 病毒性肺炎 患兒主要變現為發熱 咳喘 肺部聞及中小水泡音及喘鳴音 及胸部CT結 果應注意本病可能 但患兒白細胞 CRP明顯升高 不支持 入院后完善五病毒抗體檢查協診 4 支原體肺炎 據患兒以發熱 咳嗽為主要癥狀 查體肺部聞及中小水泡音 結合胸片及 胸部CT 外院 結果 血象白細胞升高以中性分類為主 CRP高 應注意本病可能 但患兒為 小幼兒 慢性起病 于院外行阿奇霉素治療 病情無明顯緩解 入院后做肺炎支原體抗體等協 診 5 細菌感染 據患兒為3歲幼兒 慢性起病 主要變現為發熱 咳嗽 胸片胸部CT示兩肺實 質浸潤 考慮感染性病變可能性大 血常規白細胞總數明顯升高 以中性為主 CRP增高明顯 故應注意本病可能 但患兒于院外抗感染治療效果不明顯 入院后完善血培養及痰培養協診 2 非感染因素 1 腫瘤 據患兒發熱 咳嗽為主要臨床表現 體質偏瘦 胸部增強CT有肺實變 應注意本 病可能 且患兒一般抗感染治療效果不顯 必要時行局部組織活檢協診 2 結締組織病的肺部表現 患兒主要表現為發熱 咳嗽 反復發熱 院外一般抗感染治療 效果不顯著 應注意本病可能 如系統性紅斑狼瘡 幼年類風濕性關節炎 皮肌炎均可引起肺 內病變 但患兒無上述疾病的相關表現 目前依據不足 必要時完善相關檢查協診 發熱淋巴結腫大待查 發熱淋巴結腫大待查 患兒以發熱20天為主要癥狀 查體患兒雙側頸前各有一枚花生米大小的淋巴結 有輕壓痛 故考慮發熱淋巴結腫大待查 病因分析如下 一 感染性疾病 1 敗血癥 患兒為學齡期兒童 以發熱為主要癥狀 查血象略高 分類以中性為主 故要 注意本病 但患兒發病期間一般情況可 無明顯感染中毒癥狀 無皮疹 黃疸 肝脾腫大 目 前未發現明確感染灶 且經抗感染治療效果不理想 進一步行血培養協診 2 結核感染 本病是由結核桿菌引起 經呼吸道轉播的傳染病 有結核接觸病史 一般起 病較緩 表現為長期低熱 盜汗 消瘦 乏力 體重減輕 肺結核可表現為長期咳嗽 反復咯 精品文檔 4歡迎下載 血 抗生素治療無效 PPD 本患兒以中低熱為主要癥狀 病程20天 病程中有盜汗 查體 雙側頸部有腫大淋巴結 卡疤不明顯 應注意結核感染 但本患兒無明顯消瘦 乏力等結核中 毒癥狀 又無明顯結核接觸史 胸片無結核征象 不支持 可入院后行PPD試驗以協診 3 傷寒 本病是由傷寒桿菌引起 經消化道傳播的轉染病 以長期發熱 玫瑰疹 表情淡 漠 相對緩脈 肝脾大為主要表現 肥達試驗陽性 且白細胞減少 嗜酸粒細胞減低 或缺失 血培養及骨髓培養可確診 本患兒有長期中低熱 頸部淋巴結腫大 要注意本病 但本患兒無 表情淡漠 無相對緩脈 肝脾不大 且白細胞偏高 嗜酸粒細胞不高均與傷寒特點不符 故不 支持 可入院后行肥達試驗 血培養等協診 4 傳染性單核細胞增多癥 本病為EB病毒感染引起 以長期發熱 咽峽炎 皮疹 淋巴結 腫大 以頸部淋巴結腫大最明顯 肝脾大為特點 多見于年長兒 外周血可見白細胞增高 異 性淋巴細胞大于10 查EB病毒抗體 IgM陽性 本患兒有長期發熱 頸部淋巴結腫大 外院曾診 斷為化膿性扁桃體炎 應注意本病 但患兒入院查體無肝脾腫大 入院前兩次查血常規 分類 均以中性為主 不支持 入院后查四病毒抗體等協助 二 非感染性疾病 1 幼年型類風濕性關節炎 本病為結締組織病 好發于3 5歲的幼兒 也可見較大 的兒童 以長期發熱 關節痛 隨發熱而出現的皮疹 熱退 皮疹消失 一般情況好 無明顯 感染中毒表現 肝脾大 血象白細胞升高 CRP ESR均明顯增高 抗生素治療無效為特點的疾 病 本患兒發熱 病程20天 一般情況較好 無明顯感染中毒表現 抗感染治療效果不理想 故要注意本病 但本患兒以中低熱為主 無皮疹 關節痛 病程中白細胞略高 目前診斷依據 不足 入院后需進一步觀察 必要時復查自身抗體等協診 2 亞急性壞死性淋巴結炎 本病是一種自身免疫性疾病 以長期發熱 抗感染治療無效 激 素有效 淋巴結腫大 白細胞減少 小于4 10 9 L 為主要特征 本患兒發熱已20天 查體 頸部有腫大淋巴結 抗感染治療效果不佳 要注意本病 但患兒病程中兩次查血常規血象均略 高 不支持 必要時行淋巴結活檢以協助 3 系統性紅斑狼瘡 本病是一種累及多系統 多器官 臨床表現復雜 病程遷延反復的自身 免疫性疾病 血清血特點是存在多種自身抗體 本患兒為12歲女孩 長期發熱 要注意本病 但本患兒無蝶形紅斑 盤狀紅斑 無日光過敏 口腔潰瘍 雷諾現象表現 血液系統未見損害 入院后觀察病情變化 必要時查自身抗體等協助 4 惡性疾病 如血液系統惡性疾病 淋巴瘤等 患兒目前無惡病質表現 血常規三系基本正 常 目前診斷依據不足 必要時行骨髓分析及淋巴結活檢等以協助診斷 發熱 肝脾大原因待查 發熱 肝脾大原因待查 根據患兒為學齡期男孩 臨床以發熱 肝脾大為主要表現 查體肝脾腫大 外院B超示肝 脾大 故診斷發熱肝脾大原因待查 分析原因如下 一 感染性疾病 1 病毒感染 據患兒為學齡兒 有發熱 肝脾腫大表現 查體肝脾腫大 院外多次查血常 規示血象不高 行B超示肝脾大 且患兒1年前曾有EB病毒感染病史 院外一般抗病毒治療無明 顯效果 故應注意慢性活動性EB病毒感染可能 入院后完善EB四項 EBV IgG滴度 復查腹部B 超 行肺CT以協診 2 支原體感染 據患兒學齡期男孩 以發熱為主要表現 偶伴輕咳 雙肺聽診體征不明顯 多次查血常規示白細胞不高 外院支原體抗體1 40 故應注意支原體感染可能 但患兒胸片未 見異常 復查支原體抗體轉陰 故不支持 入院后完善胸部CT及肺炎支原體抗體檢查協診 3 結核桿菌感染 據患兒以發熱 肝脾大為主要表現 偶有輕咳 肺部體征不明顯 院外 抗感染治療效果不明顯 故應注意結核感染 但患兒無結核病接觸史 卡疤清晰 無納差 盜 汗 乏力等結核中度癥狀 故不支持 入院后完善PPD試驗及胸部CT以協診 二 非感染性疾病 1 噬血細胞綜合癥 根據患兒為學齡期男孩 以發熱 肝脾大為主要表現 1年前曾有EB 精品文檔 5歡迎下載 病毒感染病史 院外抗感染及丙球治療效果欠佳 故應注意本病可能 但患兒外周血象未見明 顯異常 不支持 入院后復查血常規 并行骨穿以協診 2 惡性血液病 如淋巴瘤 白血病等 根據患兒以發熱 肝脾大為主要表現 1年前曾有 EB病毒感染病史 院外抗感染及丙球治療效果欠佳 應注意本病可能 但目前未發現腫瘤病灶 不支持 完善影像學檢查及骨穿以協診 3 結締組織病 據患兒為學齡期男孩 以發熱 肝脾大為主要臨床表現 肝功能受累 故 應注意本病可能 但患兒無關節腫痛 皮疹等其他相應臨床表現 外院行抗核抗體為陰性 故 不支持 必要時行自身抗體以協診 多漿膜腔積液原因待查 多漿膜腔積液原因待查 患兒為學齡兒童 臨床以咳嗽 浮腫 胸悶 惡心為主要表現 查體觸覺語顫右下肺稍增 強 扣診右下肺呈濁音 雙肺呼吸音粗 右下肺呼吸音低 心率110次 分 心音遙遠 節律規 整 無雜音 腹肌略緊張 移動性濁音 雙下肢略浮腫 輕凹陷性 胸片提示雙側胸腔 積液 心臟增大 心臟彩超 大量心包積液 右房壁異常包塊 腫瘤待除外 分析原因如下 一 感染因素 1 結核感染 據其為學齡兒童 病史1月 表現為陣發性咳嗽 肺部體征不明顯 抗炎治 療效果欠佳 胸片提示胸腔積液 彩超提示心包積液 外周血象不高 有明確結核接觸史 卡 疤陰性 應考慮結核感染可能 但患兒無低熱 乏力 盜汗等結核中毒癥狀 胸片未提示縱隔 淋巴結腫大 目前診斷依據不足 入院后可完善PPD試驗 必要時行肺CT等協助診斷 2 支原體感染 患兒為學齡兒童 臨床以咳嗽浮腫胸悶為主要表現 肺部體征不明顯 外 周血象不高 中性為主 胸片提示胸腔積液 彩超提示心包積液 應考慮支原體感染可能 入 院后完善肺炎支原體抗體等協助診斷 3 細菌感染及病毒感染 患兒為學齡兒童 臨床表現咳嗽 呼吸道癥狀不明顯 無明顯喘 憋以及呼吸困難 白細胞分類以中性為主 胸片提示胸腔積液 彩超提示心包積液 也應考慮 細菌感染可能 待入院后完善血常規 CRP以及痰培養等協助診斷 另外應注意病毒感染引起 心肌炎導致心包積液 但心肌炎很少出現多漿膜腔積液 且患兒血象中性為主 不支持病毒感 染 二 非感染因素 1 腫瘤 原發或轉移性胸膜腫瘤均可引起胸腔積液 一般伴有局部胸痛 原發腫瘤癥狀 及納差 消瘦 乏力 低熱等惡液質表現 本患兒病程1月 以咳嗽 浮腫 胸悶 惡心為主 要表現 目前病情進行性加重 目前已出現多漿膜腔積液 且伴水腫尿少 應注意淋巴瘤等惡 性腫瘤 但目前診斷依據不足 可予胸水脫落細胞學檢查 纖支鏡檢查 胸部CT等鑒別 2 結締組織病 本患兒胸片無明確片影 肺部無明顯干濕羅音 且表現為雙側胸腔積液 同時有心包及腹腔積液 應考慮本病 如系統性紅斑狼瘡 幼年類風濕關節炎 全身型 硬 皮病 韋格納肉芽腫 結節病等 但這些病同時應伴有原發疾病表現如皮疹 關節炎 血液系 統受損 鼻竇炎 尿道炎等 這與本患兒病情不符 可進一步觀察 必要時行相關檢查協診 發熱抽搐原因待查發熱抽搐原因待查 根據患兒有發熱抽搐的表現 抽搐時表現為雙眼凝視 四肢抖動 伴有意識障礙 無面色青 紫及口唇發紺 故發熱抽搐原因待查診斷成立 分析原因如下 1 中樞神經系統感染 本病主要表現為發熱 驚厥 昏迷 頭痛 噴射性嘔吐 譫妄等 有相 應神經系統的定位體征 腦膜刺激征和病理征可出現陽性 頭顱影像學檢查可協助診斷 腦脊 液檢查可確診 本患兒有發熱 驚厥 意識障礙 查體頸抵抗陽性 右側巴氏征陽性 因此考 慮中樞神經系統感染可能性大 可入院后進一步做腦脊液檢查和頭顱影像學檢查等協助診斷 病因分析如下 1 病毒性腦炎 本病多見于學齡兒童 起病稍緩于化腦 全身中毒癥狀較輕 腦脊液外觀多 屬清亮 白細胞輕度升高 以淋巴細胞為主 糖含量正常 蛋白質輕度升高或正常 患兒發熱 精品文檔 6歡迎下載 10天出現抽搐 入院前血象不高 CRP正常 考慮病毒性腦炎的可能性大 可進一步行腦脊液 檢查協診 2 細菌性腦膜炎 本病多見于小嬰兒 起病多較急 腦脊液檢查外觀渾濁 壓力增高 白細 胞總數明顯增多 達 500 1000 106 L以上 分類以中性粒細胞為主 糖含量顯著降低 蛋 白質顯著增高 多 1g L 腦脊液細菌培養和涂片可找到致病菌 本患兒年齡相對偏大 無明 顯外傷 中耳炎等感染灶 血象不高 CRP正常 不支持 但是血象以中性分類為主 目前不 能除外化腦的可能 可待腦脊液檢查協診 3 結核性腦膜炎 本病多數呈亞急性起病 經2周左右出現腦膜刺激征 部分有結核接觸史 和其他部位結核灶 腦脊液外觀呈毛玻璃樣 細胞數多 500 106 L 以淋巴細胞為主 糖含 量減低 蛋白質增高 伴氯化物下降 抗酸染色找分枝桿菌和結核桿菌培養可確診 本患兒起 病急 無結核接觸史 曾接種卡介苗 卡疤陽性 胸片未見結核病灶 目前考慮可能性不大 待腦脊液結果進一步除外 4 新型隱球菌性腦炎 本病常呈亞急性或慢性起病 以進行性顱內壓增高為主要表現 眼底 常見視乳頭水腫 腦脊液改變與結核性腦膜炎相似 墨汁染色可找見新型隱球菌 培養及乳膠 凝集試驗可呈陽性 本患兒起病急 無飼養禽類史 目前考慮可能性不大 待腦脊液結果進一 步除外 2 中毒性腦病 本病多在嚴重感染后出現抽搐 顱壓增高的表現 腦脊液檢查壓力可升高 蛋 白稍高 細胞數正常 糖和氯化物正常 本患兒病程中先有發熱 后出現驚厥 應考慮本病可 能 患兒腦征病理征陽性 不太支持 可待腦脊液結果進一步除外 3 遺傳代謝病 本病常見臨床表現為代謝性酸中毒 嘔吐 生長遲滯 發育異常等 血尿檢查 可發現特異性代謝產物明顯增高 如氨 有機酸 氨基酸 粘多糖等 有些產物有特殊氣味 有助診斷 本患兒發熱抽搐 意識障礙等表現 且既往曾行智力篩查58分 應考慮本病 但是 既往生長發育正常 無低血糖發作 無特殊氣味 查體腦征病理征陽性 不支持本病 可做乳 酸 血氨 尿篩查協診 4 癲癇 表現為長期反復無熱抽搐 具有突發突止的特點 腦電圖顯示發作期棘波 棘慢波發 放 抗癲癇藥物控制有效 可有家族史 本患兒僅抽搐1次 既往體健 無相關家族史 目前 診斷依據不足 暫不考慮 5 酸堿 水電解質紊亂 本病多有長期腹瀉 嘔吐史 或有其他基礎性疾病 血氣和生化檢查 提示酸堿 水電解質紊亂 如低鈣 低鈉 低鎂等 本患兒無相關病史 不支持 6 其他 如顱內占位 血管畸形等顱內異常合并感染 結締組織病如系統性紅斑狼瘡等均可出 現出現發熱 抽搐 頭顱影像學檢查和自身抗體等陽性可協助診斷 本患兒做頭顱CT未見顱內 占位 畸形等表現 無特異性皮疹 關節腫痛等表現 可動態觀察病情 必要時查自身抗體等 協診 發熱 肝脾大原因待查 患兒為1歲2月幼兒 病史24天 自入院前14天出現發熱 發熱初期未監測體溫 自入院前6天 始先后于當地縣醫院及解放軍第二五二醫院就診監測體溫 最高達38 39度之間 每天均發熱 體溫波動無明顯規律 并于就診過程中發現肝脾腫大 入院查體患兒低熱 肝肋下3 5cm 脾 肋下2 5cm 表面光滑 質韌邊銳 院外抗感染及靜點丙球治療療效差 故發熱 肝脾大原因 待查診斷成立 分析原因如下 1 感染性疾病 a 病毒感染 除甲 乙 丙 丁 戊等嗜肝病毒外 目前較常見的病毒感染如 巨細胞病 毒 EB病毒感染亦可至發熱 肝脾腫大 患兒多次查血常規示白細胞減低 外院腹部B超及CT檢 查均示肝脾大 院外僅給予抗生素 丙球治療療效差 故應注意以上病毒感染可能 入院后查 四病毒抗體 EB四項協診 b 細菌感染 細菌感染合并肝脾腫大者多為嚴重感染合并敗血癥 毒血癥等 多感染中毒 癥狀重 白細胞明顯增高 血培養陽性 患兒有感染病史 就診過程中發現肝脾腫大 應注意 精品文檔 7歡迎下載 細菌感染可能 但患兒自發病以來 無明顯高熱等感染中毒癥狀 白細胞無增高 考慮本病可 能性不大 入院后查血常規 C反應蛋白 血培養等協診 c 結核桿菌感染 據患兒以發熱 肝脾大為主要表現 伴有咳嗽 肺部可聞及少許痰鳴音 院外抗感染治療效果不明顯 故應注意結核感染 但患兒無結核病接觸史 卡疤清晰 無納差 盜汗 乏力等結核中毒癥狀 故不支持 入院后完善PPD試驗及胸部CT以協診 2 非感染性疾病 a 噬血細胞綜合癥 根據患兒為幼兒 年齡小 以發熱 肝脾大為主要表現 多次查白細 胞及紅細胞 血紅蛋白降低 院外抗感染及丙球治療效果欠佳 故考慮本病可能性大 但患兒 外院骨髓象未發現嗜血表現不太支持 可入院后復查血常規 做骨穿 查凝血系列 甘油三脂 乳酸脫氫酶 血清鐵蛋白等協診 b 惡性血液病 如淋巴瘤 白血病等 根據患兒以發熱 肝脾大為主要表現 院外多次 血常規全血細胞均降低 我院門診血常規白細胞及血紅蛋白減少 且院外抗感染及丙球治療效 果欠佳 應注意本病可能 可入院后做骨穿等協診 c 結締組織病 據患兒為小幼兒 以發熱 肝脾大為主要臨床表現 肝功能受累 故應 注意本病可能 但患兒無關節腫痛 皮疹等其他相應臨床表現 考慮本病可能性不大 必要時 行自身抗體以協診 肺炎 患兒為嬰兒 臨床以發熱 咳嗽喘息為主要表現 查體雙肺呼吸音粗 雙肺可及痰鳴音及喘鳴 音 未聞及明顯濕羅音 胸片提示兩下肺內帶可見斑片狀陰影 兩下肺外帶透光度略增加 故 肺炎診斷成立 分析原因如下 1 病毒感染 患兒為嬰兒 臨床發熱 咳嗽 喘息 伴流涕 血象不高 淋巴為主 CRP不高 考慮病毒感染可能 可完善四病毒及呼吸道七病毒協助診斷 2 細菌感染 患兒臨床以發熱伴咳嗽 有痰為主要表現 查體雙肺呼吸音粗 雙肺可及痰鳴音 胸片提示兩下肺內帶可見斑片狀陰影 應該注意細菌感染可能 但患兒血象不高 淋巴為主 CRP不高 不支持 待入院后完善血常規 CRP以及痰培養等協助診斷 3 支原體感染 患兒為嬰兒 臨床以發熱伴咳嗽為主要表現 肺部痰鳴音明顯 外周血象不高 淋巴為主 CRP不高 故考慮支原體肺炎可能性不大 可于入院后完善支原體抗體等協助診斷 鑒別診斷 1 肺結核 患兒為嬰兒 以發熱 咳嗽為主要表現 卡疤陰性 肺部體征不明顯 抗炎治療效 果欠佳 故應該注意肺結核可能 但患兒無結核接觸史 已經接種卡介苗 無低熱 乏力等結 核感染中毒癥狀 胸片未提示縱隔淋巴結腫大 不支持 入院后可完善PPD試驗 必要時行肺 CT等協助診斷 2 嬰幼兒哮喘 患兒為嬰兒 臨床以發熱 咳嗽伴喘息為主要表現 入院查體肺部可及喘鳴音 故考慮本病 但患兒無明顯呼氣相喘鳴音 無哮喘家族史 且第一次喘息發作 不支持 入院 后可查血嗜酸細胞及IgE 過敏原篩查 肺功能等 動態觀察喘息發作情況協診 右肺中葉肺不張原因待查 根據患兒為7月小嬰兒 病程2月 主要以發熱 咳嗽為主要臨床表現 抗感染治療后癥狀消失 但胸片仍提示右肺中葉肺不張 查體 口周無青紫 雙肺呼吸音粗 偶可聞及散在痰鳴音 結 合我院閱外院CT及胸片結果 右肺中葉肺不張 故診斷右肺中葉肺不張原因待查 分析原因如 下 1 異物吸入 患兒為7月小嬰兒 病史2月 在家服蠶蛹治療咳嗽時嗆咳 以后患兒咳嗽加重 呈刺激性痙咳 抗炎治療后雖然癥狀消失 但胸片仍提示右肺中葉肺不張 故應考慮異物吸入 可能 可行纖支鏡檢查協助診斷 2 感染因素 精品文檔 8歡迎下載 1 支原體肺炎 據患兒為7月小嬰兒 病程2月 主要以發熱 咳嗽為主要臨床表現 在當 地醫院查支原體抗體陽性 且應用紅霉素 阿奇霉素治療后癥狀減輕 應考慮支原體肺炎時呼 吸道分泌物多 阻塞氣道致肺不張 但該患兒在鄭州大學附屬三院查支原體抗體陰性 單用羅 氏芬治療咳嗽消失 胸片仍提示右肺中葉肺不張 似與本病不符 入院后做胸部增強CT和肺炎 支原體抗體等協診 2 病毒性肺炎 據患兒為7月小嬰兒 病程2月 主要以發熱 咳嗽為主要臨床表現 在鄭 州大學附屬三院查呼吸道合胞病毒抗體陽性 胸片示雙肺紋理增重 故應考慮呼吸道合胞病毒 性肺炎 該病多見于小嬰兒 喘憋較重 有細支氣管痙攣 呼吸道分泌物多時可堵塞氣道引起 肺不張 入院后完善五病毒抗體 及胸部增強CT協助診斷 3 肺結核 患兒為7月小嬰兒 病程2月 主要以發熱 咳嗽為主要臨床表現 應注意本病 可能 但患兒無接觸結核病史 卡疤清晰 不支持 入院后做痰結核桿菌培養協診 同時完善 PPD試驗協助診斷 3 非感染因素 1 外力壓迫 神經 肌肉 骨骼異常引起胸廓運動障礙 胸腔積液引起膈肌運動障礙 腫 大淋巴結或腫瘤壓迫支氣管 以上疾病均可導致肺不張 患兒目前無上述疾病征象 診斷依據 不足 完善各項輔助檢查以排除以上疾病 2 支氣管病變 如氣管支氣管軟化 氣道狹窄 支氣管擴張均可引起肺不張 應行纖支 鏡檢查以排除以上疾病 4 其他疾病 如肺部炎性病變引起肺表面活性物質缺乏 吸入毒氣或肺水腫引起肺表面活性物質變性或 缺乏 可造成全肺不張 患兒無以上基礎疾病 為局限性肺不張 不支持以上疾病 反復咳喘原因待查 遷延性肺炎 據患兒13個月幼兒 反復咳喘2月余 伴發熱 查體 呼吸促 咽充血 雙肺呼吸音粗 可聞及喘鳴音及濕性羅音 胸片示兩肺紋理增多模糊 兩下肺見斑片狀陰影 故診斷遷延性肺 炎 患兒反復咳喘伴發熱2月 分析原因如下 一 感染性疾病 1 細菌感染 據患兒為13個月幼兒 病史較長 病程2月 以咳喘 發熱為主要表現 血 常規示白細胞升高 以中性粒細胞為主 胸片提示斑片狀陰影 在外院應用抗生素有效 故考 慮可能為細菌性肺炎 患兒病史長 在外曾行機械通氣 革蘭氏陰性桿菌感染可能性大 應查 CRP 痰菌培養加藥敏協助診治 2 病毒感染 據患兒為13個月幼兒 冬春季發病 病程2月 病初以咳喘 發熱為主要表 現 喘息重而咳嗽較輕 全身感染中毒癥狀嚴重 在河北兒童醫院曾診為喘息性肺炎 故應注 意腺病毒病毒感染可能 入院后完善四病毒抗體協診 3 支原體感染 據患兒為13個月幼兒 冬春季發病 病程2月 以咳喘 發熱為主要表現 肺部體征明顯 在外院查支原體抗體陰性 入院后完善胸部CT及肺炎支原體抗體檢查協診 4 結核桿菌感染 患兒無結核病接觸史 曾接種卡介苗 卡疤清晰 胸片提示斑片狀陰 影 在院外PPD試驗陰性 不支持結核感染 入院后完善結合菌素試驗及胸部CT協診 二 非感染性疾病 1 免疫缺陷病 患兒為13個月幼兒 反復咳喘伴發熱已2月 在院外抗感染治療癥狀時 輕時重 且平時易患呼吸道感染 閱本院胸片示胸腺影不明顯 應考慮免疫缺陷病可能 患兒 在院外兩次應用丙種球蛋白 但抗感染治療效果不佳 可查Ig系列 CD系列明確診斷 2 呼吸道發育異常 1 支氣管軟化 為先天性軟骨發育缺陷所致 多見于嬰兒 可表現為反復咳嗽 多痰 易患反復呼吸道感染 x線多呈支氣管擴張表現 可行電子支氣管鏡明確診斷 2 原發性纖毛運動障礙 表現為慢性反復的呼吸道感染 Kartagener綜合征有支氣管 擴張 鼻竇炎 中耳炎 內臟轉位等表現 應行支氣管鏡 粘液纖毛清除試驗以明確診斷 精品文檔 9歡迎下載 傳染性單核細胞增多癥 據本患兒學齡前男孩 病史 10 天 表現頸部淋巴結腫大 查體 頸部多發淋巴結無痛腫大 活動可 無粘連 質軟 無進行增大 咽稍充血 脾增大 外周血白細胞增高 異淋 4 門診 查 EB 病毒 IgM 精神反應好 考慮本病可能最大 本病多為自限性疾病 經與抗病毒治療 觀察病情變化 鑒別診斷 1 惡性淋巴瘤 本病可表現為淋巴結進行性無痛性腫大 可有發熱 消瘦 盜汗 查 體可見全身淋巴結腫大 淋巴結可融合成片 可有肝脾增大 淋巴結活檢兵力確診 本患兒病 史短 表現頸淋巴結腫大 查體及腹 B 超見脾腫大 應注意本病可能 但本患兒無發熱 盜汗 消瘦 精神反應好 淋巴結無進行增大 與本病不符 考慮可能性小 必要時做淋巴結活檢以 除外 2 急性白血病 本病為兒童時期最常見惡性病之一 以發熱 出血 貧血為主要表現 可有或無肝脾淋巴結腫大 外周血小板及血色素均減低 白細胞可高可低 骨髓中幼稚細胞大 于 30 本患兒以鼻衄皮膚出血點為主要表現 外周血血小板減低 應警惕本病 但目前僅血 小板一系減低 且患兒肝脾淋巴結不大 不支持 可進一步行骨穿以除外本病 3 嗜酸粒細胞增生性淋巴肉芽腫 本病以多發淋巴結腫大為主要表現 淋巴結多融合 成塊 活動好 無觸痛 成年男性為主 診斷需病理檢查 本患兒表現頸部腫物 10 天 無明 顯進展 查體頸部多發腫大淋巴結 質軟 表面不紅 伴脾大 注意本病 但患兒年齡小 病 史短 無發熱 可觀察病情變化 必要作活檢協診 4 自身免疫病 本類疾病尤其是系統性紅斑狼瘡可伴有血小板降低 同時出現如發熱 皮疹 關節腫痛 肝脾等臟器損傷 本患兒為 4 歲男孩 患兒病史未提示有上述癥狀 查體未 見皮疹關節腫等特異表現 不支持本類疾病 注意復查自身抗體并注意臟器功能等以除外 5 結核感染 本病可表現淋巴結腫大 發熱 消瘦 盜汗 本患兒無發熱 盜汗 無 結核接觸史 考慮本病可能小 進一步做 PPD 試驗 拍胸片等協助除外 6 頸淋巴結炎 本病表現頸淋巴結腫大 發熱 局部紅腫熱痛 本患兒頸 腹股溝淋 巴結腫大 無觸痛 表面不紅 考慮與本病不符 觀察病情變化除外 嗜酸細胞增多癥 患兒為2歲女孩 臨床表現為反復咳嗽10月 查體體征 咽紅 頜下及右腋下可觸及黃豆大小 淋巴結 雙肺呼吸音粗糙 肝臟肋下2厘米外院及我院查血液嗜酸粒細胞大于5