上海建工材料工程有限公司第一構件廠“11.9”物體打擊死亡事故調查報告2016年11月9日10時50分左右，浦東新區川沙新鎮欄學路578號上海建工材料工程有限公司第一構件廠箱梁生產基地廠房內發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。事故發生后，根據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）、上海市實施生產安全事故報告和調查處理條例的若干規定（滬府發200912號）的要求，以及新區人民政府的授權，浦東新區安全生產監督管理局（以下簡稱“浦東安全監管局”）牽頭，會同浦東新區總工會、浦東新區監察局、上海市公安局浦東分局、川沙新鎮人民政府，并邀請新區人民檢察院組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：一、基本情況（一）相關單位情況1上海建工材料工程有限公司第一構件廠（以下簡稱：第一構件廠），成立于1993年12月7日；營業場所：浦東新區航頭鎮航興路43號；負責人：李志猛；公司類型：有限責任公司分公司；經營范圍：混凝土構件，成型鋼筋，商品混凝土、建筑用石加工，輕質、防水建材制造、吊裝服務，建筑機模件加工制作。2上海建工材料工程有限公司（以下簡稱：建工材料公司），成立于1993年4月14日；住所：中國（上海）自由貿易試驗區浦東大道2123號3E1178室；法定代表人：王瑞瑤；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；經營范圍：新型建材研制及銷售，建材、木材、金屬材料、混凝土再生骨料的銷售，建筑、運輸機械加工、制造、修理、租賃，提供施工設備服務，裝卸服務，倉儲（除危險品），商品混凝土、混凝土構件、混凝土外加劑、成型鋼筋、鋼承板及相關產品、建筑機械模具、再生骨料的生產、銷售（生產限分支經營），附設分支機構。3上海一鴻建筑勞務有限公司（以下簡稱：一鴻公司），成立于2005年7月20日；住所：上海市崇明縣城橋鎮秀山路68號205室（上海市崇明工業園區）；法定代表人：楊冬平；公司類型：有限責任公司；經營范圍：建筑勞務分包。4上海建工（集團）總公司（以下簡稱：建工總公司），成立于1994年1月6日；住所：中國（上海）自由貿易試驗區福山路33號；法定代表人：徐征；公司類型：全民所有制；經營范圍：承包與其實力、規模、業績相適應的國外工程項目，從事各類貨物及技術進出口業務，房屋建設工程施工，市政公用建設工程施工，建筑材料銷售，自有機械設備租賃，自有房地產租賃，投資咨詢，實業投資；向境外派遣勞務人員（不含海員）。（二）租賃情況1建工材料公司租賃了建工總公司位于浦東新區川沙新鎮欄學路578號的廠房場地，作為其下屬機構第一構件廠的箱梁生產基地。雙方于2015年12月28日簽訂租賃合同。2第一構件廠將箱梁勞務作業發包給一鴻公司，雙方于2016年10月12日簽訂了勞務分包作業，于2016年10月15日簽訂了安全管理協議。（三）安全管理情況1第一構件廠川沙基地（原磁懸浮制梁廠）制定了安全生產管理制度，并為箱梁作業制定了作業指導書。2第一構件廠川沙基地（原磁懸浮制梁廠）于2016年10月15日制定抽拉式箱梁內模操作手冊，該操作手冊規定：在進行合模（拼模）時，在安裝固定好支撐立柱后，人員才可進入內模進一步操作。二、事故發生經過和救援情況2016年11月9日上午，一鴻公司制模班班組長謝開華領余海、佘彥龍、彭紹文、彭紹興、張衛、賀志才在磁懸浮制梁生產基地廠房西側進行箱梁內模的拼模作業。作業至10時50分左右，工人余海進入箱梁內模內固定支撐立柱時，箱梁內模南側側板突然向內旋轉倒下，將余海壓在兩塊側板之間，一起作業的工人賀志才、彭紹文、張衛等發現后馬上撬開箱梁進行施救并撥打了“120”，“120”救護車將傷者余海送至浦東新區人民醫院搶救，后余海于2016年11月11日經醫院搶救無效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失（一）傷亡人員情況死者：余海，男，43歲，身份證號四川省廣元市人，一鴻公司合同工，工種為模板工。居民死亡醫學證明書死亡原因：呼吸循環衰竭（腦疝、腦挫傷，蛛網膜下腔出血，腦腫脹，多發顱面骨折）。（二）事故造成直接經濟損失事故善后補償人民幣130萬元。四、現場勘查情況（或技術鑒定分析及調查情況）（一）事故區域位于磁懸浮制梁生產基地廠房西側澆搗區S26箱梁生產1號臺座。（二）涉事箱梁內模長4.3米、底寬1.5米、上寬0.925米、高1.2米。（三）涉事箱梁內模北側側板已安裝支撐立柱，處于支立狀態。南側側板內東面支撐立柱已安置但未用螺栓固定，西側及中間支撐立柱未安裝。事發時，余海進入箱梁內模西側進行作業，賀志才在該箱梁內模東側邊上作業，張衛在箱梁內模北側3米處進行清掃，彭紹文在箱梁內模南側3米處從事輔助工作，佘彥龍在箱梁內模西北側2米處從事輔助工作，謝開華在箱梁內模東北側10米外進行焊接作業。五、事故發生原因和事故性質（一）事故發生的原因1.直接原因模板工余海違章進入尚未安裝支撐立柱的箱梁內模內作業，箱梁內模側板旋轉倒下砸到余海，造成事故。2.間接原因第一構建廠對作業人員安全教育培訓和作業交底不全面，作業現場安全管理不到位，未及時發現和制止從業人員違章作業危險行為，未及時消除作業現場生產安全事故隱患。（二）事故性質事故調查組認定，“11.9”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。六、事故責任的認定和處理建議（一）對事故責任者的責任認定和處理建議1余海，一鴻公司模板工，安全意識淡漠，未按箱梁作業指導書及內模操作手冊要求進行作業，冒險進入未安裝支撐立柱的箱梁內模內，被箱梁內模側板旋倒砸到，導致事故發生，對事故負有直接責任，鑒于其已經在事故中死亡，故不追究其責任。2謝開華，一鴻公司制模班組長，對余海等班組作業人員的安全教育和作業交底不全面，作業現場安全管理不到位，未及時發現和制止制模班作業人員的違章作業行為，對事故的發生負有責任，建議一鴻公司依據企業規章制度予以嚴肅處理。3李志猛，第一構件廠負責人，對作業人員安全教育培訓和作業交底不全面，作業現場安全管理不到位，未及時發現和制止從業人員違章作業行為，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有責任，建議第一構件廠依據企業規章制度予以嚴肅處理。（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議第一構件廠對作業人員安全教育培訓和作業交底不全面，作業現場安全管理不到位，未及時發現和制止從業人員違章作業行為，未及時消除生產安全事故隱患。違反了中華人民共和國安全生產法第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”，第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，對事故的發生負有責任，建議浦東安全監管局依法給予行政處罰。七、整改防范措施建議（一）第一構件廠要落實以下整改防范措施：1要落實預防生產安全事故的各項措施，依法安排專門人員加強作業現場的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，及時發現和制止從業人員危險作業行為，防止事故發生。2要認真落實對從業人員的安全教育培訓和危險因素安全告知交底，確保從業人員具備相應的作業資格以及相應的安全生產知識技能，告知存在的各類危險因素、防范措施，增加從業人員安全生產自我保護意識，加強現場安全管理，及時發現和消除各類事故隱患。（二）一鴻公司要落實以下整改防范措施：1要進一步加強對從業人員的安全生產教育培訓和安全技術交底，確保從業人員具備基本的安全生產知識和操作技能，增加從業人員安全生產自我保護意識。2要進一步加強作業現場的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，及時發現和制止從業人員違章作業行為，防止事故發生。（三）建工材料公司要落實以下整改防范措施：要進一步加強對下屬生產經營機構的安全生產監管，加強安全生產檢查頻次與力度，確保生產經營行為依法依規，安全有序。 “11.