危急值記錄 處置質量持續改進QC小組 2017年1月20日 危急值記錄 處置質量持續改進 一 項目背景 危急值 CriticalValues 是指某項或某類檢驗異常結果 而當這種檢驗異常結果出現時 表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態 臨床醫生需要及時得到檢驗信息 迅速給予患者有效的干預措施或治療 就可能挽救患者生命 否則就有可能出現嚴重后果 失去最佳搶救機會 從其定義即可看出危急值的重要性 我院從2015年11月份開始認真執行危急值的登記及處置管理 并逐漸嚴格要求 已取得初步成效 由開始有較多的漏登記 未處理到僅有少數的遺漏 2016年4 6月份醫務科督查科室時仍有科室有漏登 未處理的情況 二 成立QC小組 針對上述問題 醫院決定成立一個QC小組對進行調查分析 以最大限度的減少危急值漏登 未處理的現象存在 促使危急值的登記 處理質量持續改進 QC小組成員如下 組長 謝翔成員 鄧慰玨 張晚香 張貴英 朱蓉 三 PDCA過程 一 制定時間表2012年10月29日召開QC小組會議及現場調研 制定計劃如下表1 三 PDCA過程 二 現場調研及原因分析通過7月臨床科室及醫技科室走訪調查后發現仍有相當數量的醫師弄不清危急值的定義 并在少數科室發現仍有少部分的醫師不能認真執行危急值的登記和及時處理 可能造成對患者潛在的傷害并可能誘發醫患糾紛 通過和相關的醫師溝通并匯總分析原因如下 三 PDCA過程 1 醫務科層面的問題 1 醫務科雖然從4 6月份以不同形式督查過3次 但每次督查過后沒有對當事人只通報未處罰 僅要求科室限期整改 2 危急值設定范圍太過寬泛 醫技 臨床科室增加許多不必要的工作 三 PDCA過程 2 科室管理層面的問題 部分科室管理松懈 培訓 考核力度不夠 整改不到位 質控組亦未履行職責 三 PDCA過程 3 個人自身的問題 1 少數醫師態度不認真或認識不到位 尚沒有充分認識到危急值的重要性 2 少數報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏 三 PDCA過程 4 醫技科室的問題 有少數的危急值醫技科室沒有及時告知臨床 從而造成遺漏 三 PDCA過程 危急值記錄處置不到位魚骨圖分析 三 PDCA過程 三 制定整改措施1 醫務科組織醫技 臨床科室主任重新討論 修訂危急值目錄及范圍 2 組織學習醫技科室 臨床科室學習臨床 危急值 項目及報告處置制度 3 以臨床 危急值 項目及報告處置制度及二級醫院評審標準為依據科室先自行梳理整改 4 醫務科下發新的督查表格 各科室按該表格自查 5 醫務科組織各科室科主任進行督查 三 PDCA過程 四 效果檢查截止2017年1月31日 醫務科共收到15個科室的督查數據 共抽查到有危急值的病歷16份 肝膽外科 血液科兩個科室的3份病歷的危急值未登記 只有1份病歷未做處置 結果顯示較前14個科室中4個科室存在漏登 未處理有明顯的改善 見下表2 圖2 檢驗科無危急值漏報現象 三 PDCA過程 表2危急值登記 處理情況匯總 三 PDCA過程 五 成效分析1 取得的成績 自2011年11月我院開始嚴格執行危急值報告 登記 處置以來 由開始零星登記到有部分遺漏 再到大部分科室都能嚴格的遵循及落實制度 已取得長足的進步 取得該成績與醫院高度的重視 醫務科監管力度強化 科室的培訓考核是分不開 第四次督查時抽查了42位醫生了解 危急值報告制度與處置流程 的情況 對該制度無不知曉的 完全知曉占到83 2 不足之處 極少數的科主任 醫生對危急值的意義認識不深刻 存在應付了事的態度 對科室的管理仍較松懈 致使仍存在登記遺漏 處置不到位的現象 三 PDCA過程 六 下一步的改進措施1 形成常態化的嚴格監管 定期組織人員到各臨床醫技科室進行現場督察 2 要求有危急值漏登 未處理的科室進行整改 并加強