慢性腎衰竭 1 本課重點 1 CRF和CKD的定義和臨床分期2 CRF的進展機制3 CRF的臨床表現4 延緩CKD進展治療措施 2 CRF和CKD的定義及臨床分期 3 定義慢性腎功能衰竭 CRF 是各種原因導致腎臟慢性進行性損害 臨床以代謝產物和毒素潴留 水 電解質 酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現為特征一組綜合征 原發和繼發腎臟病持續進展的共同轉歸 進行性 不可逆性 概述 4 流行病學全世界 透析 1990年42萬6千人2000年106萬5千人2010年200萬費用 80年代2000億90年代4500億本世紀第1個10年萬余億原因 慢性腎病 CKD 5 國內分期 6 慢性腎臟病 CKD 的定義 1 腎損害 3個月 腎損害是指腎臟結構或功能的異常 伴 不伴GFR降低 表現為下列之一 腎臟病理異常 或有腎損害指標 包括血或尿成分異常 或影像學異常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3個月有或無腎損害的證據 7 CKD分期分期描述GFR ml min 1 73m2 1腎損傷 GFR正常或 902腎損傷 GFR輕度 60 893GFR中度 30 594GFR嚴重 15 295腎衰竭 15或透析腎損傷是指腎病理學異常或血液 尿液 影像學的檢查異常 8 CKD分期對臨床工作的指導作用慢性腎臟病的分期和治療計劃分期描述GFR治療計劃 ml min 1 73m2 1腎損傷GFR正常或 90CKD病因的診斷和治療合并癥 延緩疾病進展減少心血管疾患危險因素2腎損傷GFR輕度 60 89估計疾病是否會進展和進展速度3GFR中度 30 59評價和治療并發癥4GFR嚴重 15 29準備腎臟替代治療5腎衰竭 15或透析腎臟替代治療 9 CRF的病因及惡化機制 10 中國歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統性紅斑狼瘡腎炎 病因 11 一 腎功能進行性惡化的機制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質代謝紊亂腎小管間質損傷 發病機制 12 二 尿毒癥癥狀的發病機制尿毒癥毒素營養與代謝失調矯枉失衡學說內分泌異常 發病機制 13 三高 學說 殘余腎單位負荷增加 高灌注 高跨膜壓力 高濾過 腎單位損壞 腎小球硬化 足突融合 系膜細胞 基質增生 毛細血管壓力增加 管壁增厚 內皮損傷 血小板聚集 血栓形成 14 CRF的臨床表現及相應機制 15 胃腸道血液系統心血管系統骨骼系統表現代謝酸中毒 神經 肌肉系統呼吸系統感染皮膚表現內分泌代謝紊亂 臨床表現 16 消化系統 機制 腎毒素刺激胃腸道粘膜 水 電解質 酸堿平衡紊亂及中樞神經系統受損有關 最早 最常見 食欲不振 惡心 嘔吐 尿臭味 口腔粘膜潰瘍 胃炎 食管炎及消化道出血等 17 心血管系統 CRF 腎血流量降低 腎素 血管緊張素 醛固酮 水 電解質代謝紊亂 腎毒素聚集 1 高血壓 水鈉潴留 2 心力衰竭 4 動脈粥樣硬化 3 心肌炎 心包炎 代謝產物排泄障礙 18 血液系統 貧血 EPO 腎毒素聚集 骨髓抑制 紅細胞壽命縮短 食欲不振 鐵 葉酸等攝入減少 CRF 19 血液系統 腎毒素聚集 血小板聚集 粘附能力下降 血小板3因子活力下降 血管脆性增加 出血傾向 CRF 20 肺活量降低 肺功能受損 CO2彌散下降肺門區呈中心性肺水腫 周圍肺區正常 呈 蝴蝶狀 分布 尿毒癥性胸膜炎轉移性肺鈣化 呼吸系統 21 發病機制肺水腫低蛋白血癥間質性肺炎心力衰竭肺毛細血管通透性增加 呼吸系統 22 神經 肌肉表現 外周神經 感覺異常 蟻行感 不安腿 或 燒灼足 綜合征尿毒癥腦病 注意力不集中 記憶力減退 淡漠 乏力 精神錯亂 嚴重抽搐 撲翼樣震顫 進一步癲癇發作和昏迷 終末期出現肌無力 肌萎縮及多發性肌炎 23 神經 肌肉表現 發病機制尿毒癥毒素潴留電解質和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激 24 皮膚表現 皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉移性鈣化 發病機制 高鈣血癥 皮膚鈣化和難以透出的毒性物質 25 病理分型 高轉化性骨病 甲旁亢骨病 表現纖維性骨炎 骨質疏松 骨硬化 骨活檢示礦化率增高及破骨細胞增多 低轉化性骨病 表現骨軟化和骨質減少 骨活檢示礦化率降低及骨形成減少 混合性骨病 上述兩種病理共存 骨骼系統表現 26 骨骼系統表現 1 25 OH 2D3鈣磷代謝紊亂繼發性甲旁亢 纖維性骨炎骨軟化骨質疏松骨硬化 鋁中毒 鐵負荷過重 營養不良 貧血 27 水 電解質紊亂 早期 水 電解質平衡尚能維持 中期 腎濃縮和稀釋功能受損 等滲尿 脫水 腎小管重吸收鈉 鉀能力減退 如有惡心 嘔吐 腹瀉 不適當限制和使用利尿劑等導致失鈉 失鉀晚期 腎小球濾過率減少 水潴留 尿鈉 鉀排出減少 若攝入過多 則易導致鈉潴留 高血鉀 28 1 甲狀腺功能減退 體溫減低蒼白 2 1 25 OH 2D3缺乏甲旁亢腎性骨病 3 EPO生成減少腎性貧血 4 下丘腦 垂體 調節紊亂性功能減退 乳房發育性功能障礙不孕 月經異常 內分泌代謝紊亂 29 感染 發病機制免疫功能紊亂 白細胞功能障礙 細菌和病毒致病力相對增強 部位呼吸系統 泌尿系統 皮膚等 30 CRF的診斷及鑒別 31 診斷 典型病例根據原發腎臟疾病的病史及現有的臨床表現 再加上血 尿常規 腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難 確診慢性腎功能衰竭后 還應明確 1 慢性腎功能衰竭的病因 2 引起腎功能惡化的誘因或加重因素 3 腎功能衰竭的程度 32 評估腎功能指標 eGFR計算公式 MDRD 186 Scr 1 154 年齡 0 203 0 742女性 1 210非裔美國人 exp 5 228 1 154 ln Scr 0 203 年齡 0 299女性 0 192非裔美國人 Cockcroft Cault Ccr ml min 140 age 體重 Kg 0 85 女性 72 Scr 33 CRF的防治 34 原發疾病及加重因素的治療 非透析治療 血液凈化治療 腎移植 治療 35 CKD危險因素的類型和舉例 36 預防和糾正急性加重因素 血容量減少 靜脈應用造影劑 使用抗微生物藥物 例如 氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B 非甾體類抗炎藥 包括環氧化酶2抑制劑 血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑 環孢霉素和免疫抑制劑 尿路梗阻 37 營養治療 1 保證足夠能量攝入 每日攝入量126 147kj kg d 2 低蛋白飲食 LPD 攝入0 6 0 8g kg d蛋白質 其中60 為高效價的動物蛋白 如雞 魚等 3 LPD加 酮酸療法優點 尿素氮生成率及下降率更明顯蛋白質代謝產物減少 代謝酸中毒改善可有效降低血磷 堿性磷酸酶和PTH不會導致腎小球濾過率升高4 維生素 補充葉酸 維生素C 維生素B6 維生素D等 38 高血壓靶目標 130 80mmHg 尿蛋白1g d 降壓藥物選擇原則 對腎臟毒副作用小對左心室肥大有恢復或抑制作用對腎功能惡化有延緩作用 心血管病發癥的治療 39 ACEI 腎素 血管緊張素 醛固酮系統 RAAS 心血管系統 血管收縮心肌肥厚重塑腎臟 腎素水鈉潴留腎上腺素 醛固酮兒茶酚胺腦 交感興奮ADH 血管緊張素原 乳糜酶 組織蛋白酶 血管緊張素 血管緊張素 AT 1AT 2AT 4 血管收縮PAI 1EDHF內皮素氧應切力 無活性肽 緩激肽 血管舒張t PANO前列環素氧應切力 ACE TabibiazarR 2001 40 ValentinoVAetal ArchInternMed1991 151 2367 2372 主要擴張出球小動脈 降低濾過壓 減少尿蛋白 延緩腎功能進展 腎小球 腎小球囊 入球小動脈 出球小動脈 腎小球囊內壓 白蛋白排出率 ACEI ARB對腎小球出 入球小動脈的擴張 41 心血管病發癥的治療 ACEI ARB應用注意事項 定期監測血肌酐和血鉀變化 嚴重腎衰竭患者慎用 雙側腎動脈或移植腎動脈狹窄 42 心力衰竭1限制鈉水攝入及大劑量利尿劑2血管擴張劑3洋地黃類強心劑4血液凈化療法5糾正電解質紊亂和酸堿平衡6糾正貧血 心血管病發癥的治療 43 心包炎加強透析 心包內注射糖皮質激素 部分心包切除 心血管病發癥的治療 44 造血系統 1重組人紅細胞生成素 r HuEPO 副作用 血壓高 頭痛 偶有癲癇發作 目標 Hct30 35 血紅蛋白100 120g L 2鐵劑3葉酸 45 腎性骨病 調節鈣 磷的代謝限制飲食中磷的攝入磷結合劑的使用補充鈣劑補充1 25 OH 2D3甲狀旁腺次全切除 46 糾正水電解質及酸堿失衡 水鈉潴留 限水鈉 根據病情利尿 透析 高鉀血癥 尋找加重高血鉀因素 藥物降鉀 無效立即透析 酸中毒 補充碳酸氫鈉 嚴重及時血液透析 47 控制感染 原則 根據藥敏試驗選擇有效 腎毒性最小的抗生素 藥物代謝排泄途徑肌酐清除率透析 調整藥物劑量 48 腸道清除療法 口服吸附劑療法 氧化淀粉 活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法 49 透析療法 腹膜透析血液透析 50 血液透析 利用對流 滲透 彌散和吸附等原理 通過半透膜與透析液進行物質交換 清除血液中內源性或外源性致病物質 代謝產物 內源性抗體 異常血漿成分 水分等 以達到凈化血液的目的 51 血液透析指征 一般指征有尿毒癥的臨床表現 血清肌酐 707 2umol L GFR 10ml min 52 血液透析指征 早期透析指征腎衰竭進展迅速 全身狀態明顯惡化 有嚴重消化道癥狀 不能進食 營養不良 并發周圍神經病變 紅細胞容積在15 以下 糖尿病腎病 結締組織病性腎病 妊娠 高齡及兒童患者 盡管血清肌酐未達以上指標 也應開始透析 53 血液透析指征 緊急透析指征藥物不能控制的高血鉀 6 5mmol L 水鈉潴留 少尿 無尿 高度水腫伴有心力衰竭 肺水腫 高血壓 代謝性酸中毒pH 7 2 并發尿毒癥性心包炎 消化道出血 中樞神經系統癥狀如神智恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐 精神癥狀等 54 利用腹腔毛細血管的血