流行性感冒診療方案 2018年版 1 流行病學情況 2017年入冬以來 我國南北方省份流感活動水平上升較快 當前處于冬季流感流行高峰水平 全國流感監測結果顯示 流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平 流感活動水平仍呈現上升態勢 本次冬季流感活動強度要強于往年 2 流行病學情況 一 病原學目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系 流感病毒對乙醇 碘伏 碘酊等常用消毒劑敏感 對紫外線和熱敏感 56 條件下30分鐘可滅活 3 流行病學情況 二 傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3 6天 嬰幼兒 免疫功能受損患者排毒時間可超過1周 人感染H5N1 H7N9病例排毒可達1 3周 4 流行病學情況 三 傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播 也可經口腔 鼻腔 眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播 接觸被病毒污染的物品也可引起感染 人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環境而獲得 5 流行病學情況 四 易感人群人群普遍易感 接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染 6 流行病學情況 五 重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒 較易發展為重癥病例 應給予高度重視 盡早 發病48小時內 給予抗病毒藥物治療 進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查 1 年齡 5歲的兒童 年齡 2歲更易發生嚴重并發癥 2 年齡 65歲的老年人 3 伴有以下疾病或狀況者 慢性呼吸系統疾病 心血管系統疾病 高血壓除外 腎病 肝病 血液系統疾病 神經系統及神經肌肉疾病 代謝及內分泌系統疾病 免疫功能抑制 包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下 4 肥胖者 體重指數 bodymassindex BMI 大于30 BMI 體重 kg 身高 m 2 5 妊娠期婦女 7 臨床表現和實驗室檢查 潛伏期一般為1 7天 多為2 4天 8 臨床表現和實驗室檢查 臨床表現主要表現為發熱 頭痛 肌痛和全身不適起病 體溫可達39 40 可有畏寒 寒戰 多伴全身肌肉關節酸痛 乏力 食欲減退等全身癥狀 常有咽喉痛 干咳 可有鼻塞 流涕 胸骨后不適等 顏面潮紅 眼結膜充血 部分以嘔吐 腹痛 腹瀉為特點 常見于感染乙型流感的兒童 無并發癥者病程呈自限性 多于發病3 4天后體溫逐漸消退 全身癥狀好轉 但咳嗽 體力恢復常需1 2周 9 臨床表現和實驗室檢查 并發癥肺炎是流感最常見的并發癥 其他并發癥有神經系統損傷 心臟損害 肌炎 橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等 1 肺炎流感并發的肺炎可分為原發性流感病毒性肺炎 繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎 流感起病后2 4天病情進一步加重 或在流感恢復期后病情反而加重 出現高熱 劇烈咳嗽 膿性痰 呼吸困難 肺部濕性羅音及肺實變體征 外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多 以肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌等為主 10 臨床表現和實驗室檢查 神經系統損傷包括腦炎 腦膜炎 急性壞死性腦病 脊髓炎 吉蘭 巴雷綜合征 Guillain Barresyndrome 等 心臟損傷心臟損傷不常見 主要有心肌炎 心包炎 可見肌酸激酶升高 心電圖異常 重癥病例可出現心力衰竭 此外 感染流感病毒后 心肌梗死 缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加 11 臨床表現和實驗室檢查 肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛 肌無力 腎功能衰竭 血清肌酸激酶 肌紅蛋白升高 急性腎損傷等 膿毒性休克表現為高熱 休克及多臟器功能障礙等 12 實驗室檢查 1 外周血常規 白細胞總數一般不高或降低 重癥病例淋巴細胞計數明顯降低 2 血生化 部分病例出現低鉀血癥 少數病例肌酸激酶 天門冬氨酸氨基轉移酶 丙氨酸氨基轉移酶 乳酸脫氫酶 肌酐等升高 13 實驗室檢查 病原學相關檢查 1 病毒核酸檢測 2 病毒抗原檢測 快速診斷試劑檢測 3 血清學檢測 4 病毒分離培養 14 影像學表現 并發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀 磨玻璃影 多葉段滲出性病灶 進展迅速者 可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變 個別病例可見胸腔積液 兒童病例肺內片狀影出現較早 多發及散在分布多見 易出現過度充氣 影像學表現變化快 病情進展時病灶擴大融合 可出現氣胸 縱隔氣腫等征象 15 診斷 診斷主要結合流行病學史 臨床表現和病原學檢查 一 臨床診斷病例出現上述流感臨床表現 有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性 且排除其他引起流感樣癥狀的疾病 16 診斷 二 確定診斷病例有上述流感臨床表現 具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性 1 流感病毒核酸檢測陽性 可采用real timeRT PCR和RT PCR方法 2 流感病毒分離培養陽性 3 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高 17 重癥與危重病例 一 出現以下情況之一者為重癥病例1 持續高熱 3天 伴有劇烈咳嗽 咳膿痰 血痰 或胸痛 2 呼吸頻率快 呼吸困難 口唇紫紺 3 神志改變 反應遲鈍 嗜睡 躁動 驚厥等 4 嚴重嘔吐 腹瀉 出現脫水表現 5 合并肺炎 6 原有基礎疾病明顯加重 18 重癥與危重病例 二 出現以下情況之一者為危重病例1 呼吸衰竭 2 急性壞死性腦病 3 膿毒性休克 4 多臟器功能不全 5 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況 19 鑒別診斷 一 普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重 追蹤流行病學史有助于鑒別 普通感冒的流感病原學檢測陰性 或可找到相應的感染病原證據 20 鑒別診斷 二 其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎 扁桃體炎 鼻炎和鼻竇炎 感染與癥狀主要限于相應部位 局部分泌物流感病原學檢查陰性 21 鑒別診斷 三 其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管 支氣管炎時需與急性氣管 支氣管炎相鑒別 合并肺炎時需要與其他肺炎 包括細菌性肺炎 衣原體肺炎 支原體肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺結核等相鑒別 根據臨床特征可作出初步判斷 病原學檢查可資確診 22 治療 一 基本原則1 對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療 2 住院治療標準 滿足下列標準1條或1條以上 1 妊娠中晚期婦女 2 基礎疾病明顯加重 如 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性腎功能不全 肝硬化等 3 符合重癥或危重流感診斷標準 4 伴有器官功能障礙 23 治療 3 非住院患者居家隔離 保持房間通風 充分休息 多飲水 飲食應當易于消化和富有營養 密切觀察病情變化 尤其是兒童和老年患者 4 流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感 盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀 縮短流感病程 降低重癥流感的病死率 5 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物 僅在流感繼發細菌性肺炎 中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征 6 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑 24 治療 二 對癥治療高熱者可進行物理降溫 或應用解熱藥物 咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物 根據缺氧程度可采用鼻導管 開放面罩及儲氧面罩進行氧療 25 治療 三 抗病毒治療1 抗流感病毒治療時機發病48h內進行抗病毒治療可減少流感并發癥 降低住院患者的病死率 縮短住院時間 發病時間超過48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益 重癥流感高危人群及重癥患者 應盡早 發病48h內 給予抗流感病毒治療 不必等待病毒檢測結果 如果發病時間超過48h 癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療 無重癥流感高危因素的患者 發病時間不足48h 為縮短病程 減少并發癥也可以抗病毒治療 26 治療 2 抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑 NAI 對甲型 乙型流感均有效 1 奧司他韋 成人劑量每次75mg 每日2次 療程5天 重癥病例劑量可加倍 療程可延長 腎功能不全者要根據腎功能調整劑量 1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥 體重不足15Kg者 予30mg每日2次 體重15 23Kg者 予45mg每日2次 體重23 40Kg者 予60mg每日2次 體重大于40Kg者 予75mg每日2次 對于吞咽膠囊有困難的兒童 可選用奧司他韋顆粒劑 對用藥過程中無效或病情加重的患者 要注意是否出現耐藥 27 治療 2 扎那米韋 適用于于成人及7歲以上青少年 用法 每日2次 間隔12小時 每次10mg 分兩次吸入 但吸入劑不建議用于重癥或有并發癥的患者 28 治療 3 帕拉米韋 成人用量為300 600mg 小于30d新生兒6mg kg 31 90d嬰兒8mg kg 91d 17歲兒童10mg kg 靜脈滴注 每日1次 1 5天 重癥病例療程可適當延長 目前臨床應用數據有限 應嚴密觀察不良反應 29 治療 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效 但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥 不建議使用 30 治療 四 重癥病例的治療治療原則 積極治療原發病 防治并發癥 并進行有效的器官功能支持 1 如出現低氧血癥或呼吸衰竭 應及時給予相應的治療措施 包括氧療或機械通氣等 2 合并休克時給予相應抗休克治療 3 出現其他臟器功能損害時 給予相應支持治療 4 出現繼發感染時 給予相應抗感染治療 31 中醫治療 1 輕癥辨證治療方案 1 風熱犯衛 主癥 發病初期 發熱或未發熱 咽紅不適 輕咳少痰 無汗 舌脈 舌質紅 苔薄或薄膩 脈浮數 治法 疏風解表 清熱解毒基本方藥 銀翹散合桑菊飲加減銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷 后下 3g生甘草3g煎服法 水煎服 每劑水煎400毫升 每次口服200毫升 1日2次 必要時可日服2劑 每6小時口服1次 每次200毫升 32 中醫治療 加減 苔厚膩加藿香10g 佩蘭10g 咳嗽重加杏仁10g 炙枇杷葉10g 腹瀉加黃連6g 木香3g 咽痛重加錦燈籠9g 玄參15g 若嘔吐可先用黃連6g 蘇葉10g水煎頻服 常用中成藥 疏風解表 清熱解毒類 如金花清感顆粒 連花清瘟膠囊 清開靈顆粒 口服液 疏風解毒膠囊 銀翹解毒類 桑菊感冒類等 兒童可選兒童抗感顆粒 小兒豉翹清熱顆粒等 33 中醫治療 2 熱毒襲肺 主癥 高熱 咳嗽 痰粘咯痰不爽 口渴喜飲 咽痛 目赤 舌脈 舌質紅 苔黃或膩 脈滑數 治法 清熱解毒 宣肺止咳基本方藥 麻杏石甘湯加減炙麻黃5g杏仁10g生石膏 先煎 35g知母10g浙貝母10g桔梗10g黃芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法 水煎服 每劑水煎400毫升 每次口服200毫升 1日2次 必要時可日服2劑 每6小時口服1次 每次200毫升 34 中醫治療 加減 便秘加生大黃 后下 6g 持續高熱加青蒿15g 丹皮10g 常用中成藥 清熱解毒 宣肺止咳類 如連花清瘟膠囊 銀黃類制劑 蓮花清熱類制劑等 兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒 口服液 小兒咳喘靈顆粒 口服液 羚羊角粉沖服 35 中醫治療 2 重癥辨證治療方案 1 毒熱壅肺 主癥 高熱不退 咳嗽重 少痰或無痰 喘促短氣 頭身痛 或伴心悸 躁擾不安 舌脈 舌質紅 苔薄黃或膩 脈弦數 治法 解毒清熱 瀉肺活絡基本方藥 宣白承氣湯加減炙麻黃6g生石膏 先煎 45g杏仁9g知母10g魚腥草15g葶藶子10g黃芩10g浙貝母10g生大黃 后下 6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法 水煎服 每劑水煎400毫升 每次口服200毫升 1日2次 必要時可日服2劑 每6小時口服1次 每次200毫升 也可鼻飼或結腸滴注 36 中醫治療 加減 持續高熱加羚羊角粉0 6g 分沖 安宮牛黃丸1丸 腹脹便秘加枳實9g 元明粉6g 分沖 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g 五味子6g 37 中醫治療 2 毒熱內陷 內閉外脫 主癥 神識昏蒙 淡漠 口唇爪甲紫暗 呼吸淺促 咯粉紅色血水 胸腹灼熱 四肢厥冷 汗出 尿少 舌脈 舌紅絳或暗淡 脈沉細數 治法 益氣固脫 清熱解毒基本方藥 參附湯加減生曬參15g炮附子 先煎 10g黃連6g金銀花20g生大黃6g青蒿15g山萸肉15g枳實10g煎服法 水煎服 每劑水煎400毫升 每次口服200毫升 1日2次 必要時可日服2劑 每6小時口服1次 每次200毫升 也可鼻飼或結腸滴注 38 中醫治療 3 恢復期辨證治療方案 氣陰兩虛 正氣未復主癥 神倦乏力 氣短 咳嗽 痰少 納差 舌脈 舌暗或淡紅 苔薄膩 脈弦細 治法 益氣養陰基本方藥 沙參麥門冬湯加減沙參15g麥冬15g五味子10g浙貝母10g杏仁10g青蒿10g炙枇杷葉10g焦三仙各10g煎服法 水煎服 每劑水煎400毫升 每次口服200毫升 1日2次 必要時可日服2劑 每6小時口服1次 每次200毫升 也可鼻飼或結腸滴注 39 中醫治療 注 1 妊娠期婦女發病 治療參考成人方案 避免使用妊娠禁忌藥 治病與安胎并舉 以防流產 并應注意劑量 中病即止 2 兒童用藥可參考成人治療方案 根據兒科規定調整劑量 無兒童適應癥的中成藥不宜使用 40 預防 一 疫苗接種接種流感疫苗是預防流感最有效的手段 可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險 推薦老年人 兒童 孕婦 慢性病患者和醫務人員等流感高危人群 應該每年優先接種流感疫苗 41 預防 二 藥物預防藥物預防不能代替疫苗接種 只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施 可使用奧司他韋 扎那米韋等 42 預防 三 一般預防措施保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段 主要措施包括 增強體質和免疫力 勤洗手 保持環境清潔和通風 盡量減少到人群密集場所活動 避免接觸呼吸道感染患者 保持良好的呼吸道衛生習慣 咳嗽或打噴嚏時 用紙巾 毛巾等遮住口鼻 咳嗽或打噴嚏后洗手 盡量避免觸摸眼睛 鼻或口 出現呼吸道感染癥狀應居家休息 及早就醫 43 兒童流感的特點 兒童流感常常突然起病 主要的癥狀為發熱 最高體溫可達39 40度 常伴有畏寒 寒戰 孩子還會出現頭痛 肌肉酸痛 乏力 食欲減退等表現 也可能會出現咳嗽 咽痛 流涕 鼻塞這些感冒的癥狀 少部分可能會有消化道的表現 比如惡心 嘔吐 腹瀉等等 而且這個癥狀多于成人 44 兒童流感的特點 嬰幼兒流感的癥狀往往不像兒童那么典型 可能僅僅表現為發熱 咳嗽 新生兒流感相對比較少見 但往往會出現并發癥 比如合并肺炎 呼吸困難等 兒童流感引起急性的喉炎 中耳炎 氣管炎 支氣管炎以及肺炎等都比成人常見 45 為什么兒童更易患流感 兒童相對免疫力低 幼兒園 學校人員密集 所以更容易感染 兒童是流感高危人群 5歲以下兒童更易發生嚴重并發癥 更應加強預防 46 流感和普通感冒的區別 流感流感病毒丙類傳染病 按乙類管理 有明顯的季節性多高熱 39 40 可以伴寒戰3 5天重 頭痛 全身肌肉酸痛 乏力可以出現中耳炎 肺炎 心肌炎 腦膜炎或腦炎等5 10天較高 死亡多由于引起原發病 肺部疾病 神經系統疾病及心臟病等 急性加重或出現并發癥 肺炎 心肌炎 腦膜炎或腦炎等 47 流感和普通感冒的區別 普通流感鼻病毒 冠狀病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒等非傳染性季節性不明顯不發熱或輕 中度熱 無寒戰1 2天少或沒有罕見1 3天較低 48 流感和普通感冒的區別 流感相對于普通感冒來講 體溫更高 持續時間更長 全身癥狀更重 并發癥和病