原發性肺癌 (以下簡稱肺癌) 是我國最常見的惡性腫瘤之一。為進一步規范我國肺癌的診療行為，國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局委托中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會，在原衛生部原發性肺癌診療規范 (2011 版)的基礎上制訂了 2015 年版原發性肺癌診療規范。丁香園為您整理了其中的精華。診斷1. 臨床表現肺癌早期可無明顯癥狀，當病情發展到一定程度時，常出現以下癥狀：刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發熱、氣促。當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現轉移部位的相應癥狀，如侵犯喉返神經出現聲音嘶啞；侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現等。2. 體格檢查多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體征，當病情發展到一定程度時，可出現原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指 (趾)、非游走性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。3. 實驗室檢查推薦常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA），神經元特異性烯醇化酶（NSE），細胞角蛋白片段 19（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP），以及鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）等。NSE 和 ProGRP 是診斷小細胞肺癌（SCLC）的理想指標；CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于非小細胞肺癌（NSCLC）的診斷。建議患者在治療開始后 13 年內，應每 3 個月檢測 1 次腫瘤標志物；35 年內每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。隨訪中若發現腫瘤標志物明顯升高 (超過 25)，應在 1 個月內復測 1 次，如果仍然升高，則提示可能復發或存在轉移。4. 影像學檢查胸片是肺癌治療前后基本的影像學檢查方法。低劑量螺旋 CT（LDCT）發現早期肺癌的敏感度是常規胸片的 410 倍，可以檢出早期周圍型肺癌，是目前最有效的肺癌篩查工具。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無轉移，腦增強 MRI 應作為肺癌術前常規分期檢查。PETCT 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法，有條件者推薦使用。5. 內窺鏡檢查經支氣管肺活檢術（TBLB）：適合診斷中外 2/3 的肺外周病變（PPL）。縱隔鏡：目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。胸腔鏡：準確地進行肺癌診斷和分期，為制訂全面治療方案和個體化治療方案提供可靠依據。聯合應用支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷，可以提高檢出率。6. 其它相關檢查痰細胞學檢查、胸腔穿刺術、胸膜活檢術、淺表淋巴結及皮下轉移結節活檢術。分期1. NSCLC：采用國際肺癌研究協會 2009 年第七版分期標準 (IASLC 2009)。2. SCLC：對于接受非手術治療的患者采用美國退伍軍人肺癌協會的局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期標準。治療1. 手術治療適應證（1）I、 期和部分 A 期 (T12N2M0；T3N12M0；T4N01M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC(T12NOM0)。（2）部分 期 NSCLC，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。（3）臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。禁忌證（1）全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。（2）絕大部分診斷明確的 期、大部分 B 期和部分 A 期 NSCLC。解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。盡可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除，同時盡量保留有功能的正常肺組織。在沒有手術禁忌證的情況下，推薦使用電視輔助胸腔鏡外科（VATS）及其他微創手段。解剖性肺段切除術或肺楔形切除術的指征：（1）患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險；（2）CT 提示肺內周圍型病變 ( 指位于肺實質外側 1/3，且病變直徑 2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實性成份 50。（3）切除肺組織切緣距離病變邊緣 2 cm 或切緣距離 病變直徑，術中快速病理為切緣陰性；（4）在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統采樣。完全性切除手術（R0 手術）除完整切除原發病灶外，應當常規進行系統性肺門和縱隔各組 淋巴結 (N1 和 N2 淋巴結) 切除。建議右胸淋巴結清除范圍為：2R、3a、3p、4R、79 組淋巴結和周圍軟組織，左胸淋巴結清除范圍為：4L、59 組淋巴結和周圍軟組織。2. 放射治療適應癥根治性放療：適用于 Karnofsky 功能狀態評分標準評分 70 分的患者，包括因醫源性或 (和) 個人因素不能手術的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。姑息放療：適用于對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減癥治療。對于 NSCLC 單發腦轉移灶手術切除患者可以進行術后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。輔助放療：適應于術前放療、術后放療切緣陽性 (R1 和 R2) 的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對于術后 pN2 陽性的患者，鼓勵參加術后放療的臨床研究。預防性放療：適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。同步放化療適用范圍：不能手術的A 及B 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案 (足葉乙甙 + 順鉑)、NP 方案 (長春瑞濱 + 順鉑) 和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。NSCLC 的放療I 期 NSCLC 患者因醫學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦立體放射治療 (stereotactic body radiation therapy，SBRT)。分割原則應是大劑量、少分次、短療程。對于接受手術治療的 NSCLC 患者，如果術后病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性 (pN2 期)，除了常規接受術后輔助化療外，建議加用術后放療，如果患者身體許可，建議采用術后同步放化療。對于因身體原因不能接受手術的 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。對于有廣泛轉移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用 SBRT 技術治療殘存的原發灶和 (或) 寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。SCLC 的放療放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個周期誘導化療后行同步化放療。在胸內病灶經治療達到完全緩解后推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期 SCLC 患者，遠處轉移灶經化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉移發生的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束后 3 周左右進行，之前應行增強腦核磁檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內分 10 次完成。3. 藥物治療（1）化療適應證：美國東部腫瘤協作組（ECOG 體力狀況 (performance status，PS) 評分 2 分，重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療，PS 評分可放寬到 3 分。（2）NSCLC 的治療：含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯合血管內皮抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療（參見表 1、2）。表 1 非小細胞肺癌常用的一線化療方案化療方案劑量 (mg/m2)用藥時間時間及周期NP: 長春瑞濱25d1,d8q21d*4-6順鉑75-80d1TP: 紫杉醇135-175d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1GP: 吉西他濱1000-1250d1,d8q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1DP: 多西他賽75d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1AP: 培美曲塞（非鱗癌）500d1q21d*4-6順鉑75或 25d1d1-3或卡鉑AUC = 5-6d1表 2 非小細胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物抗血管生成藥物劑量用藥時間時間血管內皮抑素15 mgd1-14q21d靶向藥物劑量用藥時間吉非替尼250 mgqd厄洛替尼150 mgqd埃克替尼125 mgtid克唑替尼250 mgbid（3）SCLC 的治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案 (足葉乙甙 + 卡鉑)。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 IP 方案 (順鉑 + 伊立替康) 或 IC 方案 (卡鉑 + 伊立替康)（參見表 3）。表 3 小細胞肺癌常用的化療方案化療方案劑量 (mg/m2)用藥時間時間及周期EP: 足葉乙甙100d1-3q21d*4-6順鉑75-80d1EC: 足葉乙甙100d1-3q21d*4-6卡鉑AUC = 5-6d1IP: 伊立替康60d1,d8,d15q21d*4-6順鉑IP: 伊立替康6065d1d1,d8q21d*4-6q28d*4-6順鉑30d1,d8IC: 伊立替康卡鉑50AUC = 5d1,d8,d154. 姑息治療所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質量的最常見癥狀。（1）疼痛：患者的主訴是疼痛評估的金標準，首選數字疼痛分級法，兒童或有認知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強度分為 3 類，即輕度、中度和重度疼痛。WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內容包括下述 5 個方面：首選口服給藥。按階梯給藥。按時給藥。個體化治療。注意細節。（2）呼吸困難：患者的主訴是診斷的金標準。盡可能祛除可逆病因，可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予