距骨骨軟骨損傷的診治 關節與運動醫學 朱永樂 定義 距骨骨軟骨損傷 距骨骨軟骨損傷 合并或不合并軟骨下骨損傷 同義詞 軟骨骨小體 經軟骨骨折骨軟骨缺損 骨軟骨剝脫性骨軟骨炎 病因 創傷來源 76 單次或多次的踝關節扭傷 踝關節扭傷或骨折 非創傷來源 24 缺血性壞死 系統性血管病變 內分泌或代謝因素 流行病學特點 踝關節扭傷占我國急診就診人群的3 10 美國每天發生27000次踝關節扭傷高達50 的踝關節扭傷會造成距骨骨軟骨損傷男性 特別是運動員 易患該病平均患病年齡20 30歲 癥狀和體征 負重時踝關節疼痛 多見踝關節活動受限 僵硬 發軟 交鎖 踝關節腫脹 稍少見壓痛點不明確 踝關節間隙可有深壓痛癥狀體征不典型 確診依賴于影像學 介紹 一些機制認為是骨軟骨損傷疼痛的原因 升高的關節內的壓力 內壓的升高 滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛 滑膜炎的疼痛通為在觸診部位增厚和炎性滑膜時可引起壓痛 經研究關節炎的疼痛和骨內壓的增高具有相關性Arnoldi Lemperg andLinderholm 1971 1975 高的骨內壓力可以阻斷關節周圍靜脈的血流 截骨術和皮質骨開窗可以減輕骨內的壓力 神經纖維分布在骨組織例如 骨膜和骨髓 疼痛的原因 神經纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內 纖維在骨髓內顯示了不同的密度 神經纖維通常伴隨血管 顯示為串珠樣結構 Irieetal 2002 Machetal 2002 局部的液體壓力對骨髓內的神經末梢產生強力的刺激 測量骨囊腫內的液體壓力通常200MMHG Anthonyetal 1990 試驗顯示持續的液體壓力達到200MMHG 兩周的時間可以導致大量的骨吸收 VanderVisetal 1998 軟骨受到壓力 水從基質內擠出 疼痛的原因 疼痛的原因 疼痛的原因 受傷機制 經典理論背屈時內翻扭傷 距骨穹隆前外側病灶跖屈時內翻扭傷 距骨穹隆后內側病灶 影像診斷 平片 高達50 66 的距骨骨軟骨損傷在平片上僅表現為骨小梁排列不規則 可能造成50 的漏診率MRI 幾乎是影像診斷的金標準 由于病灶周圍反應性骨髓水腫也表現為高信號 可能高估病灶范圍HRCT 幫助判斷骨囊腫大小 HeppleMRI分型系統 1期 僅軟骨損傷2期 軟骨損傷合并軟骨下骨骨折3期 分離但無移位的骨軟骨塊4期 分離且移位的骨軟骨塊5期 軟骨下骨囊腫形成 MintzMRI 關節鏡 分型 0期 正常1期 關節軟骨面完整 但T2相呈高信號2期 關節面軟骨纖維瘢痕化 未累及軟骨下骨3期 軟骨瓣狀損傷或軟骨下骨外露4期 有松動但無移位的骨軟骨塊5期 移位的骨軟骨塊 骨軟骨損傷分級 骨軟骨損傷分級 治療策略 保守治療 休息 保護性負重 石膏固定 適用于兒童患者中無癥狀或癥狀輕微的病灶 總體有效率大約50 不同的分期有效率可能不同 手術治療經典手術 微骨折 軟骨移植 骨膜骨移植可選手術 逆行鉆孔減壓或植骨輔助治療 PRP技術 c BMA注射 電磁療法等新技術 自體軟骨細胞移植 異體幼稚軟骨顆粒移植等 骨軟骨損傷治療方式選擇 骨軟骨損傷的治療選擇依據主訴持續的時間 損傷的面積 初次損傷或反復骨軟骨損傷 無癥狀或輕微癥狀的骨軟骨損傷 可以采用保守治療 休息 冰敷 減少負重 Rest 休息Icing 冰敷Compression 加壓包扎Elevation 抬高患肢 骨軟骨損傷治療方式選擇 經典手術 1 微骨折術一線治療手段高性價比 手術操作簡單 并發癥發生率低三步 切除 清創 鉆孔2 骨軟骨移植術 微骨折術發展史 開放手術 單純切除損傷的軟骨 E 切除軟骨后擴創處理 EC 關節鏡下切除 擴創 鉆孔 ECD 一項系統綜述納入32項研究 手術方法成功率E 切除 39例38 EC 切除 擴創 141例78 ECD 切除 擴創 微鉆孔 135例85 切除 所有不穩定的軟骨和壞死骨需要去除 擴創 任何軟骨損傷下的囊腫需要開放和刮除 鉆孔 硬化區必須進行微骨折 鉆孔 進入軟骨下骨血運區 軟骨下骨血管的破裂 可以導致生長因子的釋放 導致纖維血凝塊進入缺損區 刺激局部的新生血管形成 骨髓細胞進入骨軟骨損傷區 纖維軟骨組織形成 微骨折術的基本理論 OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions 踝關節骨軟骨損傷 踝關節骨軟骨損傷 OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions 康復 關節鏡清理術后 鼓勵患者進行主動的背伸和跖屈活動 前6周部分負重 6周后全部負重 12周后跑步鍛煉 4 6個月后進行常規和運動鍛煉 固定 急性或亞急性軟骨損傷應用1到2枚2 0mm拉力螺釘進行固定 軟骨損傷面積 15mm 保守治療無效的軟骨損傷可以進行固定治療 術前需要進行CT掃描明確損傷部位及面積 內外踝截骨術以便暴露軟骨損傷部位進行治療 確定軟骨損傷邊界 刮匙去除壞死區域和囊腫區 取髂骨填塞缺損區 螺釘固定 Fixation Fixation 內踝截骨固定 Fixation 骨軟骨移植 全麻或硬膜外麻醉下進行 止血帶下操作 關節鏡確定損傷部位和面積大于10mm的內外側軟骨損傷 供區對側距骨或股骨非負重正常軟骨 骨關節炎是禁忌癥 內側軟骨損傷 行內踝截骨術 骨軟骨移植 骨軟骨移植 康復 無截骨非負重3周 截骨非負重6周 部分負重3周利于骨愈合 積極伸屈活動 無保護的負重6周后 6個月后恢復運動 依靠術后評估 自體軟骨細胞移植 內踝截骨MedialMalleolarOsteotomy MedialMalleolarOsteotomy HemiCAP HemiCAP HemiCAP TakeHomeMessages 1 距骨骨軟骨損傷多被認為是一種運動損傷 它的診治和影像學檢查手段及關節鏡的發展密不可分 2 高達50 的踝關節扭傷會導致距骨骨軟骨損傷 3 青年男性 運動量大者是易感人群 4 癥狀沒有特異性 如踝關節疼痛 腫脹 活動受限等 5 MRI是影像學診斷金標準 病灶大小及是否有軟骨下骨囊腫形成影響治療選擇 TakeHomeMe