中醫四診 概述 所謂四診是指望 聞 問 切四種診察和收集疾病有關資料的基本方法 也是護理人員進行病情觀察的主要方法 定義 望診實際上就是對病人的神 色 形態 舌象以及分泌物排泄物色 質的異常變化進行有目的觀察 以測知內臟病變 了解疾病情況的一種診斷方法 第一節望診 內容全身望診 望神 面色 形體 姿態 局部望診 望頭面 五官 肢體 皮膚等 望排泄物 望痰液 嘔吐物 大便 小便等 望小兒指紋 附 望魚際絡脈 爪甲 舌診 全身望診 望形體望姿態望神望面色 1 體強 身體強壯表現 骨骼粗大 胸廓寬厚 肌肉充實 皮膚潤澤 筋強力壯 病機 內臟堅實 氣血旺盛 意義 預后良好 2 體弱 身體瘦弱表現 骨骼細小 胸廓狹窄 肌肉瘦削 皮膚枯槁 筋弱無力 病機 內臟脆弱 氣血虛衰 意義 預后較差 一望形體 二望姿態主要是觀察患者的動態姿態 行為動作 患者走路的姿勢 往往就能反映病變的部位 走路時用手捂著腹部 鼻頭色青 則反映患者腹痛 走路時步態不穩 身體顫抖 多見于帕金森病 手足關節腫痛 行動困難 多屬于痹癥 如患者躲避風扇 是惡風的表現 畏縮而裹緊衣服 是惡寒的表現 欲解衣不停搖扇為惡熱等 三望神神 是人體生命活動的外在表現 望神是通過觀察人體生命活動的綜合外在表現以判斷整體病情的方法 觀察神的盛衰 既可以判斷臟腑精血的盈虧和形體的強弱 也可以判斷病情的輕重和預后 因此 望神對于判斷疾病具有重要意義 望神以目光 面部表情和精神意識活動為重點 一般分為 有神 少神 無神 和 假神 1 有神 得神 表現 兩目明亮 意識清楚 精神充沛 反應靈敏 語言清晰 活動自如 面色紅潤有光澤 意義 說明人體精氣充足 臟腑功能未衰 預后好 2 少神 表現 精神不足或精神倦怠 動作遲緩 氣短懶言 反應遲鈍 面色少華 意義 正氣已傷 臟腑功能不足 多見虛證 3 失神 沒有精神 表現 目光晦暗 瞳人呆滯 精神萎靡或煩躁狂亂 反應遲鈍 呼吸氣微 甚至神昏譫語 卒倒而目閉口開 遺尿等 意義 說明精氣虧損 正氣不足 臟腑功能衰退 預后不良 4 假神表現 突然精神興奮 兩目有神 語音高亢 食欲及力氣大增 甚則意識清晰 意義 病危 回光返照 殘燈復明 少神 失神 有神 四望色 1 色澤與氣血的關系 氣對人體起溫煦的作用 血起濡潤的作用 血足則皮膚潤澤 血不足則皮膚干燥 2 望色的部位 在面常色 正常人的面色是微黃 略紅潤而有光澤 病色 病人面色鮮明 榮潤 說明病變輕淺 氣血未衰 如面色晦暗 枯槁 說明病變深重 精氣已傷 3 望色的臨床意義 不同的顏色反應不同的病位 不同的病癥 色澤的變化可以推測病情的輕重及病勢的進退 青色 赤色 黃色 白色 黑色 局部望診 望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚 一 望頭與發 腎 1 頭形過大 過小 伴智力不全 先天不足 腎精虧損囟填 囟門高突 實證囟陷 囟門凹陷 虛證解顱 囟門遲閉 腎氣虧虛2 頭發 二 望目 肝 五輪學說及臟腑分屬目眥 心 血輪 白睛 肺 氣輪 黑睛 肝 風輪 瞳仁 腎 水輪 眼胞 脾 肉輪 1 目赤腫痛 多屬風熱或肝火 2 白睛發黃 為黃疸 脾虛或濕困 3 目眥淡白 氣血不足 4 目眥赤爛 濕熱 5 目胞浮腫 水腫 6 目窠下陷 津液虧虛 氣血不足 瞳孔縮小 多屬肝膽火熾所致 亦可見于中毒 瞳孔散大 可見于腎精耗竭的病人 屬病危 三 望口與唇 脾 1 口唇淡白 血虛2 唇色青紫 瘀血3 唇色深紅而干 熱盛傷津4 口唇糜爛 脾經濕熱5 口腔潰瘍 心脾積熱6 口角歪斜 中風7 口唇櫻桃紅 煤氣中毒 四 望齒與齦 腎 胃 1 望齒牙齒潔白潤澤 津液內充 腎氣充足的表現牙齒黃而干燥 熱盛傷津 陰液虧損牙齒松動稀疏 齒根外露 多屬腎虛 或虛火2 望牙齦牙齦淡紅潤澤 胃氣充盛 氣血旺盛牙齦淡白 多是血虛牙齦紅腫疼痛 多為胃火上炎牙齦出血且疼痛 胃熱出血牙齦出血且痛不甚 氣虛 或虛火 五 望咽喉 肺 胃 咽部深紅 腫痛明顯 屬實熱 咽部色紅嬌嫩 腫痛不明顯 屬虛證 有黃白色膿點 甚則潰爛 肺胃熱毒壅盛 望舌 一 舌的組織結構 二 舌與臟腑經絡的關系舌尖 心肺舌中 脾胃舌根 腎舌邊 肝膽 三 正常舌象舌體柔軟 活動自如 顏色淡紅 潤澤 舌苔均勻 薄白而干濕適中 常簡述為 淡紅舌 薄白苔 常舌 舌質 舌苔 舌神 舌質榮潤舌色 顏色淡紅舌形 大小適中舌態 柔軟靈活 苔色 薄白均勻苔質 干濕適中 有根 四 望舌質 舌色 淡紅淡白紅絳青紫 一 淡紅舌 表現 顏色淡紅 潤澤 白中帶紅 意義 心血充足 陽氣旺盛 二 淡白色 表現 顏色較淡紅舌質淺 紅色較少而白色偏多 意義 氣血虧虛 三 紅絳舌 表現 顏色較淡紅舌質紅 深紅色稱為絳舌 鮮紅色稱為紅舌 多為熱證 舌尖紅為心火 舌邊紅為肝膽火 舌中紅為胃火 意義 血絡充盈 陰虛火旺 四 青紫舌 表現 全舌青色或紫色 或局部見青紫色斑塊 瘀點 多為熱證 寒證 淤血證 成絳紫而深 干枯少津液 多為熱毒太盛 舌淡紫而潤 多為陰寒內盛 舌色暗紫或青紫為血瘀較重 意義 血行不暢 五 舌形 1 老舌舌象 舌體肌肉紋理粗糙 主病 主實證 熱證 2 嫩舌舌象 舌體肌肉紋理細膩嬌嫩 主病 主虛證 寒證 3 胖大舌舌象 舌體寬大而厚 主病 舌淡白而胖 脾腎陽虛 水濕痰飲內蘊舌體深紅而胖 心脾積熱 4 裂紋舌舌象 舌面上出現各種裂紋或裂溝 深淺不一 主病 舌紅有裂紋 陰液不足舌淡有裂紋 氣血不足 5 瘦薄舌舌象 舌體瘦小而薄主病 氣血兩虛 舌淡白瘦小陰虛火旺 舌紅絳瘦小 舌淡白瘦小 舌紅絳瘦小 6 芒刺舌舌象 舌體有紅色顆粒突起如刺 摸時刺手 主病 熱證 舌尖 心火亢盛舌中 胃腸熱甚舌邊 肝膽火盛 六 望舌苔苔色 1 白苔舌象 舌苔顏色呈白色主病 寒證苔薄白而潤 風寒苔薄白而干 風熱 燥邪苔白厚滑膩 痰濕苔白厚干燥 寒盛 2 黃苔舌象 舌苔顏色呈黃色 主病 熱證 微黃而薄 風熱黃而厚膩 濕熱灰黑而干 燥熱 淺黃熱輕深黃熱重焦黃熱極 3 灰黑苔舌象 舌苔顏色呈淺黑 灰 色或黑色 主病 里寒證 舌淡胖嫩苔灰黑里熱證 舌紅絳苔焦黑 苔質 1 厚薄 邪正盛衰舌象 透過舌苔可隱隱見到舌質者為薄苔 透過舌苔不能見到舌質者為厚苔 主病 薄苔主表證 厚苔主里證 痰飲水濕等 2 潤燥 津液存亡舌象 舌苔干濕適中為潤苔 舌面水分過多 伸舌欲滴者為滑苔 舌苔干燥無津者為燥苔 主病 潤苔見于正常人 滑苔主陽虛 津液內盛 燥苔主津液大傷 熱盛 吐瀉等 3 腐膩舌象 苔質粒大疏松 揩之可去者為腐苔 苔質細膩致密 揩之不去者為膩苔 主病 濕濁 痰飲 食積 4 剝落苔舌象 舌苔部分或全部剝落 主病 胃氣虧虛 舌淡苔剝胃陰枯竭 舌紅絳苔剝 第二節聞診 定義 主要是通過聽聲音及嗅氣味來診斷疾病的方法 一 聽聲音 1 聲音實證 熱證 陽證 聲音重濁而粗 高亢洪亮 煩躁多言虛證 寒證 陰證 聲音輕清 細小低弱 靜默懶言新病 聲音重濁 嘶啞久病 聲音輕清 體弱 2 語言譫語 神志不清 語無倫次 語意數變 聲音高亢 熱擾心神鄭聲 神志不清 聲音細微 語多重復 時斷時續 心氣大傷 精氣散亂獨語 神志不清 喃喃自語 喋喋不休 逢人則止 心氣不足 痰氣郁結 呼吸音呼吸聲高 氣粗而促 實證和熱證 呼吸聲低 氣微而慢 虛證和寒證 喘 呼吸困難 張口抬肩 難于平臥 實 病邪壅塞肺氣虛 腎不納氣或肺氣虛衰哮 呼吸急促似喘 喉中有哮鳴聲 病邪壅塞肺氣 咳嗽音咳聲重濁 實證咳聲低弱而少氣 虛證咳痰不爽 痰稠色黃 熱痰咳痰容易 量多色白 寒痰 濕痰干咳無痰 燥邪 二 嗅氣味 1 口氣2 汗氣3 痰涕氣味4 二便氣味5 經帶氣味6 病室氣味 一般而言 各種排泄物與分泌物 凡有惡臭者多屬實證 熱證 凡帶腥味者多屬虛證 寒證 第三節問診 定義 采用對話方式 向病人及其知情者查詢疾病的發生 發展情況和現在癥狀 治療經過等 以診斷疾病的方法 1 惡寒發熱疾病初起 惡寒發熱同時并見 多為外感表證 可見以下三種類型 1 表寒證 惡寒重發熱輕 是外感寒邪所致 常伴有無汗 頭身疼痛 脈浮緊 2 表熱證 惡寒輕發熱重 是外感熱邪所致 常伴有口干微渴 或有汗 脈浮數 3 太陽中風證 發熱輕 惡風 自汗 是外感風邪所致 一 問寒熱 2 寒熱往來惡寒與發熱交替出現 是半表半里的特征 3 但寒不熱病人之怕冷而不發熱 稱為但寒不熱 4 但熱不寒發熱不惡寒但惡熱 多數里熱證 可見以下幾種類型 1 壯熱 高熱不退 不惡寒 反惡熱 2 潮熱 發熱如潮有定時 臨床常見以下三種類型 1 陰虛潮熱 多為午后或入夜發熱 以五心煩熱為特征 常伴顴紅盜汗 舌紅少苔 脈細數等癥 屬陰虛內熱 2 陽明潮熱 多為日哺 下午3 5時 發熱 熱勢較高 又稱為日晡潮熱 多因胃腸燥熱內結所致 常伴有腹滿硬痛拒按 大便燥結 舌苔黃燥等 3 濕溫潮熱 以午后熱甚 身熱不揚為特征 多因濕遏熱伏 熱難透達所致 常伴頭身困重 胸悶嘔惡 便溏 苔膩等 4 低熱 指輕度發熱 體溫多在37 38攝氏度之間 但持續時間較長 多見于陰虛潮熱或氣虛發熱 二 問汗 表證有汗無汗的意義表證有汗 見于中風表虛證或外感風熱之表熱證 表證無汗 見于外感風寒之表寒證 里證有汗無汗的意義里證無汗 1 津血虧虛 化汗乏源 2 陽氣虧虛 無力化汗 里證有汗 1 盜汗 睡則汗出 醒則汗止 陰虛證2 自汗 經常日間汗出 活動尤甚 氣虛證 陽虛證3 戰汗 患者先惡寒戰而后汗出 正邪劇爭 三 問頭身胸腹 1 頭暈 是患者自覺頭腦暈旋 甚至感覺自身或眼前景物旋轉 站立不穩 其成因有肝火上炎 肝陽上亢 痰濕內阻 瘀血阻滯 氣血虧虛 腎虛 2 胸悶 患者自覺胸部有痞塞滿悶之感 常見原因有心氣不足 心陽不振 心血瘀阻和痰濕阻肺 3 心悸 患者自覺心跳不安為心悸 若因驚嚇而致心悸或心悸易驚者 為驚悸 若心跳劇烈 上至心胸 下至臍腹 悸動不安 不能自主者為怔忡 4 脅脹 患者自覺脅的一側或兩側脹滿不舒 多因肝氣郁結 肝膽濕熱所致 5 脘痞 患者自覺胃脘脹悶不舒 多由食積胃脘 或脾胃虛弱所致 6 腹脹 患者自覺腹部脹滿痞塞不舒 甚至如物支撐 腹脹多為脾為病變 7 身重 身體有沉重酸困的感覺 成因有風邪束肺 脾氣虛弱或溫熱之邪耗傷氣陰 8 麻木 患者肌膚感覺減退 甚至消失 多因氣血虧虛 肝風內動或濕痰瘀血阻絡所 四 問二便 大便異常1 便次異常便秘成因 熱結腸道 津液不足 陰虛血虧 氣虛陽虛寒凝 泄瀉成因 腎陽脾胃虛弱2 便質異常 完谷不化 溏結不調 膿血便 便血 3 排便感異常肛門灼熱 里急后重 濕熱痢疾 排便不爽 滑瀉失禁 肛門氣墜 小便異常1 尿量異常尿量增多 1 虛寒證 2 消渴病尿量減少 1 津虧 2 脾 肺 腎功能失常 氣化不利 2 尿次異常尿次增多 1 下焦濕熱 2 腎陽虛 3 腎氣不固癃閉 1 濕熱 2 瘀血 3 結石阻滯膀胱 4 腎陽虛 5 年老氣虛3 排尿感異常尿道澀痛 膀胱濕熱余瀝不盡 腎氣虛小便失禁 1 腎氣不固 2 下焦虛寒 3 心神失用遺尿 腎氣不固 五 問飲食 口渴與飲水口不渴飲 提示津液未傷 多見于寒證 濕證 口渴欲飲 提示津液己傷 見于里熱熾盛 津液大傷 消渴病 汗吐下太過 腹瀉太過傷津 溫病初起 衛分證 口渴不欲飲或不多飲 多見于痰飲內停 濕熱證 瘀血內阻 食欲與食量1 食欲減退 1 脾胃虛弱 2 濕邪困脾 3 食滯胃脘2 厭食 食滯胃脘 脾胃濕熱 肝膽濕熱 妊娠及妊娠惡阻3 消谷善饑 胃火熾盛 胃強脾弱饑不欲食 胃陰虛 傷寒厥陰證 六 問耳目 耳鳴 耳聾和重聽的問診要點及其臨床意義 1 耳鳴 若耳鳴突發 聲大如潮如雷 按之不減者屬實證 多由肝膽火盛 上擾清竅所致 若耳鳴漸起 聲細如蟬 按之可緩者屬虛證 多因腎虛精虧或肝陽上亢所致 2 耳聾 暴聾多為實證 由肝膽火盛所致或溫病熱邪蘊結上焦引起 耳聾漸起 多為虛證 因精氣虛衰所致 3 重聽 驟發重聽 多為實證 因風邪上襲或痰濁上蒙耳竅所致 重聽漸起 屬虛證 實為耳聾的由輕漸重的過程 由精氣虛衰所致 目眩 目癢 目痛和目昏 雀盲 歧視的病因與病理 1 目眩 其成因有肝腎精血虧虛 中氣下陷 痰濕上蒙 風火上擾 2 目癢 兩目癢甚 如蟲行 畏光流淚 有灼熱感 多由肝經風火上擾所致 若兩目微癢而勢緩 多因血虛目失所養所致 3 目痛 痛劇 由肝火上炎或風熱上擾所致 目微赤微痛 或時痛時止而干澀 多由陰虛火旺引起 4 目昏 雀盲 歧視 目昏是視物昏暗 模糊不清 雀盲又叫夜盲 是患者每至黃昏視力減退 視物模糊不清 歧視是視一物而為二物 三者病因 病機基本一致 皆由肝腎不足 精血虧虛所致 七 問疼痛 1 疼痛的部位 1 頭痛 實證 外邪 痰濕阻滯 氣血瘀阻虛證 氣血不足 肝腎不足 頭項痛 太陽經頭側痛 少陽經頭額痛 陽明經頭頂痛 厥陰經 2 脅痛 常見于肝氣不疏 肝膽濕熱 肝陰不足 3 胸痛 胸痛痞脹 痰飲胸痛氣串 噯氣痛減 氣滯胸痛伴咳吐膿血者 肺癰實證喘促發熱 咯鐵銹痰 肺熱 潮熱 盜汗 顴紅 肺癆胸前刺痛 甚如刀絞 氣血瘀阻 陽氣衰微虛證 4 脘腹痛 痛而喜按 虛證痛而拒按 實證痛而喜暖 寒證痛而喜涼 熱證 5 腰痛 實證 風 寒 濕邪阻滯經絡 或瘀血阻絡 虛證 腎精不足或陰陽虧損 2 疼痛的性質 虛證 久病疼痛 痛勢較輕 時痛時止而喜按者 實證 新病疼痛 痛勢劇烈 持續不解而拒按者 1 脹痛 以脹為主 痛輕 走串 氣滯所致 2 刺痛 有針刺樣感覺 疼痛固定不移 拒按 為瘀血所致 3 隱痛 疼痛綿綿不休 不劇烈 為氣血不足或陰寒內生 氣血運行滯澀 八 問睡眠 睡眠情況與人體衛氣的循行和陰陽的盛衰有密切關系 在機體陰陽失調時 陽不入陰則失眠 陽不出表則嗜睡 陰陽失調必然影響心神 神志不安則導致失眠 問睡眠情況 應著重了解有無失眠 嗜睡 多夢現象及有無伴隨癥狀 如失眠或不易入睡 伴有心悸 健忘 食少 疲乏 是心脾兩虛 入睡難 伴有頭暈 耳鳴 心煩 腰酸 夢遺 是心腎不交 不易入睡甚至徹夜難眠 伴有心煩易怒 胸脅脹滿 是肝火上擾 嗜睡或時時思睡 又自感身體沉重 多是濕邪太重 時時思睡 進食后更甚 多是中氣不足 時時蜷臥 伴有食少 畏冷 疲乏 懶言少語 多是陽氣虛弱 多夢 夢中多見烈火熊熊 是肝火上擾 閉目入睡即有夢 夢中多遇驚險之事 是心膽氣虛 昏臥不醒 醒時亦昏昏沉沉 是熱犯心包 第四節切診 定義 指醫生用手在病人身上作某種形式的診察 或切或按 或觸或叩 以獲得辨證的資料 切診包括脈診和觸診兩個部分 1 診脈的部位 指橈動脈的腕后淺表部位 以腕后高骨為標記 2 診脈的方法 以中指按在關部 食指按寸部 無名指按尺部 按照浮 中 沉取切脈 浮取 輕輕搭在病人手上 以切取脈象中取 用力深入到肌肉部分 沉取 用重指力按之筋骨間 3 健康人的脈象稱為正常脈象 一般是不浮不沉 不大不小 不強不弱 不快不慢 均勻和緩 節律整齊 又稱為平脈或緩脈 平脈至數清楚 一息 即一呼一吸 之間四至五次 相當于72 80次 節律 強弱一致 一 脈診 1 浮脈脈搏呈現部位淺 輕取即得 重按反覺稍減 此脈多屬外感表證 表明病位在表 浮緊為表寒 浮數為表熱 浮而有力為表實 浮而無力為表虛 常見于傷風 感冒及多種傳染病的初期 但也有久病體虛或陰虛陽無所依 浮陽外越而呈現浮而無力的虛脈 2 沉脈脈搏顯現部位深 輕取不顯 重按始得 此脈主里證 沉而有力為里實 沉而無力為里虛 沉遲為里寒 沉數為里熱 沉澀為氣滯血瘀 常見于水腫 腹痛 久病及多種虛弱性疾病 3 遲脈脈搏次數少 一息不足四至 每分鐘脈搏少于60次 主寒證 遲而有力為冷積 陽虛陰盛 遲而無力為虛寒證 常見于心氣虛弱等病證 4 數脈脈搏次數多 一息六至以上 每分鐘脈搏多于90次 主熱證 浮數為表熱 沉數為里熱 洪數為實熱 細數為虛熱 弦數多為肝火旺 常見于熱性病或甲狀腺機能亢進 數而無力也可見于氣虛證 4 常見脈象 5 滑脈脈來流利圓滑 如盤滾珠 多屬邪盛 痰食內滯 氣血充盛的正常人有時可見此脈 婦女妊娠時多見此脈 病脈則多見于痰飲 食滯 瘀血 實熱 如各種炎癥 消化不良 實證閉經 惡性腫瘤等 6 澀脈脈來澀滯不暢 如刀刮竹 多屬精虧 血少 氣滯 血瘀 常見于貧血 失血 產后及血瘀等疾患 7 弦脈脈挺直而長 如按弓弦 有勁有彈力 脈管的硬度大 主氣郁 肝膽病證及痛證 常見于外感少陽證 肝病 膽病 高血壓病 動脈硬化及各種疼痛病證 8 緊脈脈來繃急 應指有力 如繩索絞轉 脈的張力大 脈跳有力 主寒證 痛證及宿食 見于外感風寒 劇痛等 9 緩脈一息四至 不快不慢 不強不弱 脈來和緩 脈的硬度 張力適中 是有胃氣的正常脈象 見于健康人 病脈則見于氣機為濕所困之濕證