急性腎小球腎炎 鎮雄縣人民醫院內二科王宇 1 腎小球的正常結構 2 3 腎小球 4 腎小球濾過膜 毛細血管有孔內膜附著在腎小球基底膜內的扁平細胞 上有無數孔徑大小不等的小孔 小孔有一層極薄的隔膜腎小球基底膜即內疏松層 致密層及外疏松層 為控制濾過分子大小的主要部分臟層上皮細胞 足細胞其不規則突起稱足突 其間有許多狹小間隙 血液經濾膜過濾后 濾液入腎小球囊 5 在正常情況下 血液中絕大部分蛋白質不能濾過而保留于血液中 僅小分子物質如尿素 葡萄糖 電解質及某些小分子蛋白能濾過 6 概要 定義 AGN 簡稱急性腎炎 是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病 臨床表現為急性起病 浮腫 尿少 血尿伴不同程度蛋白尿 高血壓或腎功能不全 絕大多數為鏈球菌感染后所致 兒童多見 男性多于女性 7 分類 鏈球菌感染后 APSGN 感染性除鏈球菌以外的細菌非鏈球菌感染后病毒支原體 弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體 8 病因 由A組 溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應性疾病 9 病理 特點 急性 彌漫性 滲出性 增生性腎小球腎炎 電鏡特征 可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布 10 上皮下駝峰狀沉積 11 發病機制 主要發病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變 循環免疫復合物學說原位免疫復合物形成學說鏈球菌神經氨酸酶的依賴性自身免疫復合物致病學說 國外 鏈球菌哪個部位作為抗原 細胞壁上的M蛋白 內鏈球菌素 腎炎菌株協同蛋白 12 鏈球菌致腎炎菌株抗原成分 誘發自身免疫 激活補體 形成循環免疫復合物 原位免疫復合物 腎小球炎癥病變 腎小球基底膜破壞 內皮細胞 系膜細胞增生 毛細血管腔閉塞 腎小球濾過率 球管失衡 鈉 水潴留血容量增加 少尿 無尿 水腫高血壓 急性循環充血 蛋白尿血尿管型尿 急性鏈球菌感染后腎炎發病機制示意圖 13 臨床表現 輕重不一 一 前驅感染90 病例有鏈球菌的前驅感染 以呼吸道及皮膚感染為主 呼吸道6 12天 平均10天 發熱 頸淋巴結大 咽部滲出 皮膚感染14 28天 平均20天 二 典型表現全身不適 乏力 食欲不振 發熱 頭痛 頭暈 咳嗽 氣急 惡心 嘔吐 14 1 浮腫 尿少 70 1 始于眼瞼 晨起明顯 2 3天 波及全身 2 為輕 中度非凹陷性水腫 3 水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉 4 1 2周尿量增多浮腫消退 5 尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一 與病情及預后密切相關 二 典型表現 15 2 血尿 1 起病時幾乎都有血尿 50 70 肉眼血尿 2 血尿的顏色與尿的酸堿度有關 中性和堿性 呈鮮紅色或洗肉水樣酸性 呈濃茶樣和煙灰水樣 3 肉眼血尿1 2周消失轉為鏡下血尿 鏡下血尿一般持續1 3個月 4 血尿明顯并不影響預后 5 與感染 活動有關 可伴不同程度的蛋白尿 3g d 有20 可達腎病水平 16 3 高血壓 1 30 80 病例有血壓增高 小兒高血壓標準 學齡兒童 130 90mmHg學齡前兒童 120 80mmHg 2 一般在1 2周內隨著尿量增多血壓恢復正常 3 血壓過高或上升過快 要警惕高血壓腦病 4 血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比 17 三 嚴重表現 嚴重循環充血高血壓腦病急性腎功能衰竭見于疾病早期 2周內 病情危重 需及時搶救 18 A 水鈉潴留 血漿容量增加 B 毒素損害心肌 心肌間質水腫 C 高血壓加重心臟負擔 不是心肌泵功能衰竭 而是水鈉潴留使血容量增多引起 嚴重循環充血 機理 19 嚴重循環充血臨床表現 a 心臟擴大 心率增快 奔馬律 b 呼吸增快 咳嗽 吐出粉紅泡沫痰 端坐呼吸 頸靜脈怒張 肺底可聞細小濕羅音 嚴重者吐出粉紅泡沫痰 c 肝短時間內增大 硬 d 煩躁不安 胸悶 e 水腫加重 尿少 f 常發生在起病一周內 少數突然發生 20 高血壓腦病 1 機理 由于腦血管痙攣 導致缺血 缺氧 血管滲透性增高而發生腦水腫 2 表現 血壓升高 BP 140 90mmHg 伴視力障礙 復視或一過性失明 驚厥 昏迷三項之一即可診斷 21 急性腎功能衰竭 1 機理 腎實質嚴重損害2 表現A 少尿 尿量 250ml m2 d無尿 尿閉 尿量 50ml 日B 氮質血癥C 代謝性酸中毒D 電解質紊亂 高鉀 低鈉 E 持續時間 3 5天 10天 22 四 非典型表現 無癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎具有腎病表現急性腎炎 23 實驗室檢查 尿常規尿蛋白 鏡下見大量紅細胞 顆粒 透明和紅細胞管型 尿常規4 8周恢復正常 24 血常規 多數病例早期紅細胞和血紅蛋白下降 血容量增多 血液稀釋所致 尿量增多后恢復正常 若血紅蛋白持續下降應考慮慢性腎炎可能 白細胞一般輕度升高或正常 25 Addis計數 12小時尿 4 8月恢復正常血沉增快僅表示疾病活動 增高程度與疾病嚴重程度無關 多在2 3月恢復正常 26 ASO陽性率50 80 表示近期有過鏈球菌感染 鏈球菌感染后2 3周ASO開始升高3 5周達高峰 以后逐漸下降50 3 6個月恢復75 于一年內恢復ASO不高可能有兩個原因 a 早期使用青霉素b 皮膚感染引起者陽性率低 27 血補體C 測定80 90 于起病2周內C 下降6 8周恢復正常 如 8周C 仍低 應考慮為其它類型腎炎 C 測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義 腎功能檢查明顯少尿時BUN Cr 28 診斷要點 典型病例 起病前1 3周有前期鏈球菌感染史 臨床出現水腫 少尿 血尿 高血壓 尿常規檢查有紅細胞 蛋白和管型 血清C 降低 伴或不伴ASO升高 29 鑒別診斷 IgA腎病慢性腎炎急性發作特發性腎病綜合征其他病原體感染的腎小球腎炎急進性腎炎繼發性腎炎 30 自限性疾病 無特異治療 治療 31 休息 起病2周內應臥床休息 水腫消退 尿量增加 肉眼血尿消失 血壓降至正?？上麓彩覂然顒踊驊敉馍⒉?血沉正常可恢復上學 但應避免劇烈活動 尿沉渣紅細胞絕對計數正常后方可恢復體力活動 32 飲食 水腫 高血壓者 限鹽 限水 食鹽 3g d水分 不顯性失水 尿量氮質血癥者 限蛋白優質動物蛋白0 5g kg d 33 抗生素 用青霉素5萬 Kg d 10 14天 目的 消除病灶內殘存的鏈球菌 阻斷抗原抗體反應 如青霉素過敏改用紅霉素 禁用腎毒性藥物 34 對癥治療 利尿1 氫氯噻嗪1 2mg Kg d 分2 3次口服2 嚴重者 呋塞米1 2mg Kg 次 po或iv 劑量過大量時可導致一過性耳聾 35 降壓 硝苯地平 首選 系鈣通道阻滯劑劑量 0 25mg kg d 最大劑量 1mg kg d 口服或舌下含服 3次 d 卡托普利 系血管緊張素轉換酶抑制劑初始劑量 0 3 0 5mg kg d 最大劑量 5 6mg kg d 對癥治療 36 嚴重表現的治療 高血壓腦病的治療 降壓 止痙 脫水 利尿 1 降壓硝普鈉 首選 注意事項 A 濃度由小到大5 葡萄糖100ml速度1 g kg min 硝普鈉5 20mg 8 g kg min B 停藥防反跳C 用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解 37 副作用 惡心 嘔吐 情緒不安定 頭痛和肌痙攣 2 止痙 安定 水合氯醛 魯米那 3 脫水 0 甘露醇 腎衰時禁用 0 GS 4 利尿 呋塞米 5 給氧 6 難治病例 腹透或血透 38 嚴重循環充血的治療 限水 限鹽 利尿 速尿 血管擴張劑 酚妥拉明 硝普鈉 透析 血透 腹透 39 急性腎衰的處理 1 治療原則保持水 電解質及酸堿平衡 供給足夠熱量 防止并發癥 爭取時間等待腎功能恢復 2 具體措施嚴格控制液體入量每日液體入量 前一日尿量 吐瀉丟失量 每日不顯性失水 400ml m2 d 內生水量 100ml m2 d 測體重 每日下降0 5 1 表示輸液適當 40 預后 95 完全恢復 5 持續尿異常死亡病例 1 預防 防治感染 41 42 病例分析 43 男性 21歲 咽部不適3周 浮腫 尿少1周3周前咽部不適 輕咳 無發熱 自服氟哌酸不好 近1周感雙腿發脹 雙眼瞼浮腫 晨起時明顯 同時尿量減少 200 500ml 日 尿色較紅 于外院查尿蛋白 RBC WBC不詳 血壓增高 口服 阿莫仙 保腎康 癥狀無好轉來診 發病以來精神食欲可 輕度腰酸 乏力 無尿頻 尿急 尿痛 關節痛 皮疹 脫發及口腔潰瘍 體重3周來增加6kg 既往體健 青霉素過敏 個人 家族史無特殊 44 查體 T36 5 P80次 分 R18次 分 Bp160 96mmHg 無皮疹 淺淋巴結未觸及 眼瞼水腫 鞏膜無黃染 咽紅 扁桃體不大 心肺無異常 腹軟 肝脾不大 移動性濁音 雙腎區無叩痛 雙下肢可凹性浮腫 45 化驗 血Hb140g L WBC 7 7 109 L plt 210 109 L 尿蛋白 定量3g 24小時 尿WBC0 1 高倍 RBC 20 30 高倍 偶見顆粒管型 肝功能正常 Alb35 5g L BUN 8 5mmol L Scr 140umol L 血IgG IgM IgA正常 C3 0 5g L ASO 800IU L 乙肝兩對半 46 1 最可能診斷及診斷依據2 鑒別診斷3 進一步檢查4 治療原則 47 一 診斷及診斷依據 一 診斷急性腎小球腎炎 鏈球菌感染后 二 診斷依據1 在部感染后2周發生少尿 浮腫 眼瞼 下肢 尿色紅 血壓高 160 96mmHg 2 化驗尿蛋白 有鏡下血尿 RBC20 30 高倍 化驗血有氮質血質 C3低3 鏈球菌感染史和AS