.入 院 記 錄姓 名XXX出 生 地四川省XX縣性 別女/男地 址XX鎮XX村X組年 齡XX歲婚 姻 狀 況已婚職 業XX入 院 時 間201X-XX-XX XX：XX民 族XX記 錄 時 間201X-XX-XX XX:XX陳 述 者患者本人發 病 節 氣XX主 訴：突發口角歪斜、眼瞼閉合不全X天。現病史：緣于X天前患者無明顯誘因出現右側（左側）面頰、耳內、耳后處疼痛或發熱，繼而出現口角向左（右）歪斜或受涼后出現口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴聽覺過敏、右側（左側）舌前2/3味覺減退，或伴頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎等，發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，針灸療效等），或未治療及檢查，癥狀無加重或進一步加重。今為進一步診治而來我院，門診以“中醫：面癱病，西醫：面神經炎”入院。入院癥見：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側）乳突區疼痛，右（左）耳心痛，右側（左側）舌前2/3味覺減退，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發熱等，不伴肢體乏力、語言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調。既往史：平素體健/體質差（免疫力差、低下）；否認乙型肝炎、結核等傳染病史；有/否認（大骨節病等）地方病病史；職業病：有/否認（矽肺、塵肺等）職業病病史；有/否認其它各系統（呼吸、循環、消化、泌尿生殖、內分泌代謝、血液、神經、運動骨骼等）、腫瘤等重要疾病史；有/否認手術、外傷、中毒史，有/否認輸血、應用血液制品史；有/否認食物、藥物過敏史；預防接種史不祥。個人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住環境好/差（潮濕、干燥、陰冷等）。有/否認疫水、疫源接觸史。有/否認毒物及放射性物質沾染史。否認吸煙、飲酒及其它不良嗜好/有吸煙史：xx-xx支/天 xx年。有飲酒史xx-xx兩（克、ml）/天 xx年。有/否認冶游史。月經、婚育史：月經1248，絕經后陰道無異常流血。xx歲結婚，愛人健康情況，現有子女數，子女均成人體健（若死亡,原因）。家族史：家族中無類似疾病，否認精神及遺傳病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遺傳病、傳染病）望、聞、切診：神識（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、煩躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，煩躁） ，面色（榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑） ；形體（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，體態（自如、四肢抽搐、軟弱無力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟）；語聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語、獨語、錯語、譫語、 鄭聲） ；氣息（平穩、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗） ，異常氣味（無；有 ）；毛發（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無）有（光澤、油膩）；皮膚（潤澤、干燥、潮濕），膚色（無異常、榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑），無（有）斑（丘）疹；舌體（潤、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動（自如、痿軟、流涎、卷縮、強硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無（有）（瘀點、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數、濡、細弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實、滑、緊、結、促、代、弦、澀等）。體 格 檢 查T 36.9 P 80次/min R 19次/min BP 124/80mmHg 一般情況：發育正常，營養良好，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作，步入病房。皮膚：色澤正常，彈性良好，無黃染，未見皮疹及出血點，無肝掌和蜘蛛痣。淋巴結：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝淋巴結無腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，毛發濃密分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔同圓等大，對光反應正常，眼球運動正常，視力粗測正常。耳：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區無壓痛，兩耳聽力粗測正常。鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區無壓痛，無流涕和出血。口腔：唇不發紺，無齲齒、義齒、缺齒。牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側對稱，無頸強直，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側對稱。胸式呼吸為主，呼吸節律規整。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節律正常，兩側對稱。觸：兩側呼吸動度相等，語音震顫無增強，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間；左側肩胛線第十肋間，呼吸移動度3cm。聽：兩側呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視：心前區無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間左鎖骨中線內0.5cm處，搏動范圍直徑約2.0cm。觸：心尖搏動位置同上，心尖部無震顫，摩擦感，抬舉性沖動。叩：心濁音界如附表：右(cm)肋間左(cm)2.5 3343.55.58.5鎖骨中線距前正中線8.5cm。聽：心率80/min，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及雜音和心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征：無毛細血管搏動和槍擊音。腹部視：腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。觸：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無液波震顫，未觸及包塊。叩：肝脾區均無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區無叩痛。聽診：腸鳴音正常，35次/min，未聞及血管雜音。肛門及生殖器：肛門無外痔和瘺，指檢括約肌正常，未發現腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器發育正常，脊柱及四肢：脊柱無畸形，活動自如，關節無紅腫，下肢無凹陷性水腫。神經系統：皮膚劃紋征(-)，生理反射存在，未引出病理反射。專 科 情 況神志清楚,語言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右側（左側）鼻唇溝變淺，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）側能或不能露齒右（左）眼瞼閉合不全，右側（左側）聳鼻運動減退，右（左）額紋變淺或消失，右（左）側能或不能做蹙額、皺眉，右耳（左耳）內有無皰疹，右側（左側）頸闊肌收縮功能是否減退，四肢肌力、肌張力正常，面神經功能分級（分級病情程度病情特點I級正常面神經支配區域內所有功能正常級輕度功能障礙總體：可見輕度功能障礙或聯帶運動；臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時：前額運動功能良好；用很小的力量即可閉合眼；口角左右輕度不對稱級 中度功能障礙總體：雙側面部可見明顯區別，但無嚴重外形損傷；可察覺到并不嚴重的聯帶運動、攣縮和（或）半面痙攣。臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時：前額輕到中度運動；用力可完全閉合眼；口角有輕度下垂級中重度功能障礙有明顯可見的面肌癱瘓，外形有損傷；臉部靜止時雙側對稱；臉部運動時： 前額無運動；眼完全不能閉合； 口角雙側完全不對稱V級重度損害總體：面神經支配區僅有輕微可見的運動；臉部靜止時雙側不對稱；臉部運動時：前額無運動；眼完全不能閉合； 口角輕度運動級完全麻痹面神經支配區域無明顯運動），味覺無明顯減退，聽覺有無減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均陰性。輔 助 檢 查頭顱CT /MRI（XX醫，201x.xx.xx，MRI/CT號xxxx）提示顱內未見明顯異常。初步診斷：中醫：面癱病 風寒襲絡證、風熱襲絡證、風痰阻絡證、氣虛血瘀證西醫：面神經炎簽名：住院醫師xxx 手簽：201X-XX-XX XX:XX 病 程 記 錄患者XXX，男/女，XX歲，農民/其他/職工。因“突發口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”于201X月XX月XX日XX：XX門診以“面神經炎”收入院。其病例特點如下：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、入院時情況：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側）乳突區疼痛，右（左）耳心痛，右側（左側）舌前2/3味覺減退，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發熱等，不伴肢體乏力、語言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調。與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要疾病，應另段敘述。3、望聞切診：神識（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、煩躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，煩躁） ，面色（榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑） ；形體（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，體態（自如、四肢抽搐、軟弱無力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟）；語聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語、獨語、錯語、譫語、 鄭聲） ；氣息（平穩、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗） ，異常氣味（無；有 ）；毛發（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無）有（光澤、油膩）；皮膚（潤澤、干燥、潮濕），膚色（無異常、榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑），無（有）斑（丘）疹；舌體（潤、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動（自如、痿軟、流涎、卷縮、強硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無（有）（瘀點、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數、濡、細弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實、滑、緊、結、促、代、弦、澀等）。4、查體：T 36.9 P 80次/min R 19次/min BP 124/80mmHg T 36.9， P 80次/min，R 19次/min，BP 124/80mmHg。發育正常，營養良好，體形中等，精神尚可，面容正常，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大。口唇無紫紺，咽部不紅，雙側扁桃體無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區無隆起，無震顫，心率：XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，腹壁靜脈無顯露，無手術斑痕，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）肝、脾、腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，前后二陰未查，排泄物未見。專科情況：神志清楚,語言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右側（左側）鼻唇溝變淺，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）側能或不能露齒右（左）眼瞼閉合不全，右側（左側）聳鼻運動減退，右（左）額紋變淺或消失，右（左）側能或不能做蹙額、皺眉，右耳（左耳）內有無皰疹，右側（左側）頸闊肌收縮功能是否減退，四肢肌力、肌張力正常，面神經功能分級（I級）,味覺無明顯減退，聽覺有無減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均陰性。5、頭顱CT /MRI（XX醫，201x.xx.xx，MRI/CT號xxxx）提示顱內未見明顯異常。初步診斷：中醫：面癱病 風寒襲絡證、風熱襲絡證、風痰阻絡證、氣虛血瘀證西醫：面神經炎中醫辨病辯證依據：1）患者有面部受涼史，因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，蓋因風、寒盛行，風為百病之長，其性輕揚易竄，寒為陰邪，其性收引，風寒之邪襲面，阻滯筋絡，致氣血運行不暢，筋絡、肌肉失于濡養，遲緩不收，故而出現口角歪斜，眼瞼閉合不全。舌質淡，苔薄白，脈浮緊。四診合參，本病當屬中醫“面癱病”范疇；證屬風寒襲絡證，治宜祛風散寒，溫經通絡，本病病位在面，病性屬實。2）患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，緣患者平素飲食不慎，過食辛辣、易上火食物引起的熱毒內蘊于體內，并不慎感受風邪，直中經絡，經絡氣血閉阻，絡脈不通，手太陽及足陽明經筋功能失調。舌質紅，苔黃膩，脈浮數。四診合參，本病當屬中醫“面癱病”范疇；證屬風熱襲絡證，治宜疏風清熱，活血通絡，本病病位在面，病性屬實。3）患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，緣于患者平常飲食不慎，過食肥膩或素體肥胖，痰濁內生，并不慎感染風邪，風邪挾痰阻于頭面經絡，足陽明之脈挾口環唇，足太陽之脈起于目內眥，風痰循經阻于頭面經絡，則經隧不利，筋肉失養，故不用而緩；無邪之處，氣血運行通暢，筋肉相對而急，緩者為急者牽引，故見口角歪斜，眼瞼閉合不全。舌體胖大，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。四診合參，本病當屬中醫“面癱病”范疇；證屬風痰阻絡證，治宜祛風化痰，通絡止痙，本病病位在面部，病性屬實。、患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，患者素體虛弱或年老體弱，加之久病體虛，正氣虛弱，不能行血，易致脈絡瘀阻，面部筋脈肌肉失養，故而發病。舌質淡紫，苔薄白，或舌邊有齒痕，脈細澀或細弱。四診合參，本病當屬中醫“面癱病”范疇；證屬氣虛血瘀證，治宜益氣活血，通絡止痙。類證鑒別：本病與面痛相鑒別：后者以面部疼痛為主癥，無口角歪斜，兩者可鑒別。西醫診斷依據：面神經炎：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、可能誘因：如受涼受風或感冒發熱等。3、主要癥狀體征。4、神志清楚,語言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右側（左側）鼻唇溝變淺，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）側能或不能露齒右（左）眼瞼閉合不全，右側（左側）聳鼻運動減退，右（左）額紋變淺或消失，右（左）側能或不能做蹙額、皺眉，右耳（左耳）內有無皰疹，右側（左側）頸闊肌收縮功能是否減退，四肢肌力、肌張力正常，面神經功能分級（I級）,味覺無明顯減退，聽覺有無減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均陰性。5、輔助檢查：頭顱CT /MRI（XX醫，201x.xx.xx，MRI/CT號xxxx）提示顱內未見明顯異常。鑒別診斷：1. 格林-巴利綜合征：面癱多為雙側，少數起兵初期也可表現為單側，隨病情逐漸發展為單側，應有其他典型表現如對稱性四肢遲緩性癱瘓。2. 后顱窩腫瘤：侵犯顳骨的占位性病變如表皮樣瘤、皮樣囊腫鼻咽癌侵犯顱底等均可引起面神經損害，應有隱匿起病，進行性加重的病程特點。3. 腦血管疾病：可有致面神經損害引起面癱，并有其他中樞神經受損體征如交叉性癱瘓。4. 其他：急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或腫瘤可侵犯面神經，應有相應原發病病史。診療計劃：1.康復科護理常規，三級護理，清淡飲食，住院中醫辨證論治。2. 完善相關檢查如血常規、大小便常規、肝腎功、血糖、血脂、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等。3. 1）風寒襲絡證 治法：祛風散寒，溫經通絡。擬以麻黃附子細辛湯加減，方藥如下：炙麻黃g 熟附子先煎g 細辛g 荊芥g 防風g白芷g 藁本g 桂枝g 甘草g 僵蠶g全蝎g上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。2)風熱襲絡證 治法：疏風清熱，活血通絡。擬以大秦艽湯加減，方藥如下：秦艽 當歸 蟬蛻 赤白芍 金銀花連翹 防風 板藍根 地龍 生地石膏 僵蠶 全蝎上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。 3）風痰阻絡證 治法：祛風化痰，通絡止痙。擬以牽正散加減，方藥如下：白附子 白芥子 僵蠶 全蝎 防風 白芷 天麻 膽南星陳皮 蜈蚣上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。4）氣虛血瘀證 治法：益氣活血，通絡止痙。擬以補陽還五湯加減，方藥如下：黃芪 黨參 雞血藤 當歸川芎 赤芍 桃仁 紅花地龍 全蝎 僵蠶 蜈蚣上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。4.針刺療法：1）風寒襲絡證 治則：祛風散寒，溫經通絡。處方如下： 百會 風府 風池 太陽 陽白 翳風 地倉 頰車列缺 合谷 太沖針刺手法：針刺0.81寸，百會平補平瀉,風府、風池、合谷瀉法，太沖補法，留針30分鐘，周日休息。隨證加減：舌前2/3味覺喪失加廉泉；聽覺過敏加聽宮。2）風熱襲絡證 治法：疏風清熱，活血通絡。處方如下： 百會 風府 風池 太陽 陽白 翳風 地倉 頰車曲池 外關 合谷 太沖針刺手法：針刺0.81寸，百會平補平瀉,風府、風池、合谷、太沖瀉法，留針30分鐘，周日休息。3）風痰阻絡證 治法：祛風化痰，通絡止痙。處方如下： 百會 風府 風池 太陽 陽白 翳風 地倉 頰車迎香 下關 合谷 豐隆針刺手法：針刺0.81寸，平補平瀉法，留針30分鐘，周日休息。4）氣虛血瘀證 治法：益氣活血，通絡止痙。處方如下： 百會 太陽 陽白 攢竹 魚腰 四白 顴髎 下關迎香 水溝 地倉 頰車翳風 合谷 足三里 膈俞血海針刺手法：針刺0.81寸，百會、太陽、陽白、攢竹、魚腰、四白、顴髎、下關、迎香、水溝、地倉、頰車、翳風、合谷平補平瀉,風府、足三里、膈俞、血海補法，留針30分鐘，周日休息。 5. .灸法日一次：借助艾灸的溫和熱力以及藥物作用，通過經絡的傳導，起到溫通氣血、扶正祛邪的作用，針灸并用，提高療效。采用溫和灸，每次灸30分鐘，灸至局部潮紅。風熱阻絡證采用遠端取穴。6.針刺運動療法：在針刺前或針刺后，給予穴位按摩導引，輔助患者被動或主動的活動患側表情肌，配合針刺，每日一次，周日休息。7.放血療法：用梅花針叩刺陽白、太陽、下關等穴，叩至局部潮紅，輕微出血，隔日一次，5次為1