冠脈內介入治療 冠脈內介入治療 PCIPCI 風險評估與應急預案 風險評估與應急預案 蚌埠第一人民醫院心內科蚌埠第一人民醫院心內科 冠心病介入治療 冠心病介入治療 PCIPCI 由于創傷小 療效可靠 死亡率低和術 由于創傷小 療效可靠 死亡率低和術 后康復快等原因 已廣泛用于冠心病的病因學治療 并獲到了非常后康復快等原因 已廣泛用于冠心病的病因學治療 并獲到了非常 好的近 遠期預后 隨著介入治療例數增加 手術難度提高和普及好的近 遠期預后 隨著介入治療例數增加 手術難度提高和普及 程度的拓廣 各種手術并發癥的發生率也逐漸增加 有的甚至危及程度的拓廣 各種手術并發癥的發生率也逐漸增加 有的甚至危及 患者的生命 因此術前充分評估患者的全身狀況 術中和術后風險患者的生命 因此術前充分評估患者的全身狀況 術中和術后風險 及近 遠期預后是非常重要的 及近 遠期預后是非常重要的 一 一 術中風險影響因素術中風險影響因素 一 一 全身因素全身因素 1 1 年齡 年齡 許多研究顯示 冠心病患者的年齡與手術各種并發癥的 許多研究顯示 冠心病患者的年齡與手術各種并發癥的 發生率和預后密切相關 一般認為發生率和預后密切相關 一般認為 7575 歲以上年齡組術中 術后各種歲以上年齡組術中 術后各種 風險的的發生率顯著高于風險的的發生率顯著高于 7575 歲以下年齡組 而且術后心功能和全身歲以下年齡組 而且術后心功能和全身 狀況的恢復也較慢 預后也差一些 因此 狀況的恢復也較慢 預后也差一些 因此 8080 歲以上的高齡組冠心歲以上的高齡組冠心 病患者病患者 PCIPCI 治療時應嚴格掌握手術指征 嚴密觀察病情變化 及時治療時應嚴格掌握手術指征 嚴密觀察病情變化 及時 處理各種意外情況的發生 提高手術成功率和術后近 遠期生存率 處理各種意外情況的發生 提高手術成功率和術后近 遠期生存率 減少死亡率 減少死亡率 2 2 腦血管疾病 腦血管疾病 腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常 腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常 見合并病 若患者有頭暈和短暫性腦缺血發作癥狀應常規進行腦部見合并病 若患者有頭暈和短暫性腦缺血發作癥狀應常規進行腦部 CTCT 掃描 認真判斷腦梗塞的發生時間 掃描 認真判斷腦梗塞的發生時間 3 3 個月以內的腦梗塞進行抗個月以內的腦梗塞進行抗 血小板和抗凝治療時要慎重 原則上要在血小板和抗凝治療時要慎重 原則上要在 3 3 個月以上進行個月以上進行 PCIPCI 治療 治療 否則腦出血的發生率顯著增加 高血壓病患者手術前后血壓超過否則腦出血的發生率顯著增加 高血壓病患者手術前后血壓超過 180 100180 100 mmHgmmHg 的患者應進行積極的抗高血壓治療 使血壓降到理想的患者應進行積極的抗高血壓治療 使血壓降到理想 目標水平方可手術 持續高血壓狀態容易發生顱內出血 目標水平方可手術 持續高血壓狀態容易發生顱內出血 3 3 肺功能狀況 肺功能狀況 許多患者尤其是老年冠心病患者多數同時伴有肺部疾患 肺功許多患者尤其是老年冠心病患者多數同時伴有肺部疾患 肺功 能減低或通氣功能障礙 減低了手術的耐受性和術后恢復的速度 能減低或通氣功能障礙 減低了手術的耐受性和術后恢復的速度 增加了并發癥甚至猝死的發生率 肺部疾患導致肺動脈壓升高引起增加了并發癥甚至猝死的發生率 肺部疾患導致肺動脈壓升高引起 肺心病等患者多數伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢 易發生深靜肺心病等患者多數伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢 易發生深靜 脈血栓和肺栓塞事件 因此術后在心功能允許的情況下鼓勵患者進脈血栓和肺栓塞事件 因此術后在心功能允許的情況下鼓勵患者進 行適當的下床運動或進行適當的下肢按摩治療有助于預防這種惡性行適當的下床運動或進行適當的下肢按摩治療有助于預防這種惡性 事件的發生 缺血性心肌病合并心功能不全時多數伴有不同程度的事件的發生 缺血性心肌病合并心功能不全時多數伴有不同程度的 肺部感染 會進一步降低通氣肺部感染 會進一步降低通氣 灌流比值和氧氣與二氧化彌散性 導灌流比值和氧氣與二氧化彌散性 導 致低氧血癥 減慢心肌缺血再灌注損傷的修復過程與速度 延緩病致低氧血癥 減慢心肌缺血再灌注損傷的修復過程與速度 延緩病 人的康復 加強術前查體和準備 適當應用少量的強心 利尿和擴人的康復 加強術前查體和準備 適當應用少量的強心 利尿和擴 血管制劑有助于減少肺部不利因素的發生 血管制劑有助于減少肺部不利因素的發生 4 4 肝腎功能狀況 肝腎功能狀況 肝腎功能不全的患者術中 術后各種并發癥和心血管事件率均肝腎功能不全的患者術中 術后各種并發癥和心血管事件率均 顯著高于一般患者 肝功能不全的患者常規服用他汀類藥物時將進顯著高于一般患者 肝功能不全的患者常規服用他汀類藥物時將進 一步加重肝功能不全的程度 有可能誘發肝昏迷 腎功能不全易發一步加重肝功能不全的程度 有可能誘發肝昏迷 腎功能不全易發 生鈉水潴留和尿毒癥 進一步加重心臟前 后負荷和心功能不全的生鈉水潴留和尿毒癥 進一步加重心臟前 后負荷和心功能不全的 程度 增加各種意外事件和急性左心衰的發生幾率 術前已經存在程度 增加各種意外事件和急性左心衰的發生幾率 術前已經存在 輕度腎功能不全或代償能力降低的患者 應用造影劑時易造成造影輕度腎功能不全或代償能力降低的患者 應用造影劑時易造成造影 劑腎病 劑腎病 5 5 血液系統疾患 血液系統疾患 血液系統疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發生各種出血液系統疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發生各種出 血事件 特別是在抗凝治療時容易發生消化系統出血 許多醫生采血事件 特別是在抗凝治療時容易發生消化系統出血 許多醫生采 用術前預防性的給予質子泵抑制劑防止消化道出血 但質子抑制劑用術前預防性的給予質子泵抑制劑防止消化道出血 但質子抑制劑 能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用 因此擇期手術患能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用 因此擇期手術患 者加強術前治療是關鍵 有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現象者加強術前治療是關鍵 有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現象 的發生率 發生出血現象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部的發生率 發生出血現象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部 治療止血會收到很好的治療效果 而且不必停用抗血小板藥物 治療止血會收到很好的治療效果 而且不必停用抗血小板藥物 二 二 心血管因素心血管因素 1 1 血壓 血壓 嚴重高血壓患者術中和術后均存在顱內高出血風險 一旦發生嚴重高血壓患者術中和術后均存在顱內高出血風險 一旦發生 出血事件在抗血小板藥基礎上還不易止血 即使開顱手術止血死亡出血事件在抗血小板藥基礎上還不易止血 即使開顱手術止血死亡 率也很高 低血壓狀態是低心排或循環功能差的表現 這類患者介率也很高 低血壓狀態是低心排或循環功能差的表現 這類患者介 入手術的耐受力較差 術中和術后容易發生猝死 入手術的耐受力較差 術中和術后容易發生猝死 2 2 心率 心率 心律心律 快速心率增加心肌耗氧量 不利于心肌的修復 緩慢心率則減低快速心率增加心肌耗氧量 不利于心肌的修復 緩慢心率則減低 心臟每分輸出量 導致冠脈和外周循環血流速度減慢 當合并血液心臟每分輸出量 導致冠脈和外周循環血流速度減慢 當合并血液 粘稠度增加或抗凝不足時易于發生支架后血栓形成 因此保證患者粘稠度增加或抗凝不足時易于發生支架后血栓形成 因此保證患者 術中和術后心率的穩定是非常必要的 心律失常尤其是室性心律失術中和術后心率的穩定是非常必要的 心律失常尤其是室性心律失 常多數是心肌受損 缺血再灌注損傷 代謝改變或心肌和心室重構常多數是心肌受損 缺血再灌注損傷 代謝改變或心肌和心室重構 引起的 其主要表現形式是頻發多源室性早搏 短陣室速或室速 引起的 其主要表現形式是頻發多源室性早搏 短陣室速或室速 房顫或房室傳導阻滯 竇性停搏或病態竇房結綜合征等 心律失常房顫或房室傳導阻滯 竇性停搏或病態竇房結綜合征等 心律失常 增加術中死亡率 增加術中死亡率 3 3 心胸比例 心胸比例 胸部胸部 X X 線平片的正常心胸比例在線平片的正常心胸比例在 0 50 5 左右 心肌長時間嚴重缺血 左右 心肌長時間嚴重缺血 缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性 壞死和纖維化 心臟逐漸擴大發缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性 壞死和纖維化 心臟逐漸擴大發 生重構 大心臟增加術中急性左心衰的發生率 甚至死亡率 而冠生重構 大心臟增加術中急性左心衰的發生率 甚至死亡率 而冠 脈血運重建術后隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善 心肌細胞逐脈血運重建術后隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善 心肌細胞逐 漸修復 心臟逐漸縮小 心胸比例逐漸恢復到正常水平 一般情況漸修復 心臟逐漸縮小 心胸比例逐漸恢復到正常水平 一般情況 下 血運重建術后長時間心胸比例增大 不恢復預示著患者的長期下 血運重建術后長時間心胸比例增大 不恢復預示著患者的長期 預后不佳 預后不佳 4 4 心臟射血分數 心臟射血分數 EF EF 正常為正常為 50 55 50 55 降低表示有不同程度的心功能不全 一般認 降低表示有不同程度的心功能不全 一般認 為為 EFEF 越低對手術的耐受力越差 術中左心衰發生率高 死亡風險高 越低對手術的耐受力越差 術中左心衰發生率高 死亡風險高 低于低于 20 30 20 30 時原則上應該先行藥物治療 改善心功能后再考慮血時原則上應該先行藥物治療 改善心功能后再考慮血 運重建治療 否則術中 術后死亡率升高 運重建治療 否則術中 術后死亡率升高 5 5 心臟腔徑 心臟腔徑 左心室擴大多數是心肌受損后心室重構的結果 心室發生重構以左心室擴大多數是心肌受損后心室重構的結果 心室發生重構以 后會導致心功能的進一步減低 形成惡性循環 導致手術耐受性的后會導致心功能的進一步減低 形成惡性循環 導致手術耐受性的 逐漸降低和遠期預后不良 右心室擴大 右心室功能不全對手術耐逐漸降低和遠期預后不良 右心室擴大 右心室功能不全對手術耐 受性和中 遠期預后的影響小于左心室功能 但對肝腎功能和外周受性和中 遠期預后的影響小于左心室功能 但對肝腎功能和外周 靜脈血管的影響要高于左心功能不全 因此要注意術后這類并發癥靜脈血管的影響要高于左心功能不全 因此要注意術后這類并發癥 的防治 的防治 6 6 心包疾病 心包疾病 臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液 心包積液可臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液 心包積液可 進一步減低心臟射血指數和心功能及手術的耐受性 心功能不全導進一步減低心臟射血指數和心功能及手術的耐受性 心功能不全導 致的心包積液多見于右心衰和全心衰患者 一般為少到中量積液 致的心包積液多見于右心衰和全心衰患者 一般為少到中量積液 很少發生大量積液 大量心包積液多數是由心包本身疾患引起 原很少發生大量積液 大量心包積液多數是由心包本身疾患引起 原 則上講這類患者對手術的耐受力極差 應該首先解決心包的原發性則上講這類患者對手術的耐受力極差 應該首先解決心包的原發性 疾病 之后再考慮血運重建問題 疾病 之后再考慮血運重建問題 7 7 外周血管疾病 外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發性大動脈炎和深靜脈冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發性大動脈炎和深靜脈 瓣疾患 兩者均易發生血栓性并發癥和猝死 因此及時 有效的進瓣疾患 兩者均易發生血栓性并發癥和猝死 因此及時 有效的進 行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發癥的關鍵 行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發癥的關鍵 三 三 冠脈介入治療手術因素冠脈介入治療手術因素 1 1 冠脈病變部位 冠脈病變部位 一般情況下冠狀動脈左主干 一般情況下冠狀動脈左主干 LMLM 病變 病變 LMLM 分叉處及前降支分叉處及前降支 LADLAD 和回旋支 和回旋支 CXCX 開口及近段病變 右冠 開口及近段病變 右冠 RCARCA 開口近段病 開口近段病 變 心肌損傷或壞死的范圍廣 對心功能的影響大 發生惡性心律變 心肌損傷或壞死的范圍廣 對心功能的影響大 發生惡性心律 失常 急性左心衰和猝死幾率增加 因此術前要積極認真準備 術失常 急性左心衰和猝死幾率增加 因此術前要積極認真準備 術 中和術后要嚴密觀察治療 制定詳細手術預案 徹底預防各種意外中和術后要嚴密觀察治療 制定詳細手術預案 徹底預防各種意外 情況和事件的發生 情況和事件的發生 2 2 冠脈病變程度 冠脈病變程度 急性完全閉塞性病變心肌發生急性壞死循環功能處于不穩定狀急性完全閉塞性病變心肌發生急性壞死循環功能處于不穩定狀 態 心血管事件率顯著增加 慢性完全閉塞性病變態 心血管事件率顯著增加 慢性完全閉塞性病變 CTO CTO 的危險程度的危險程度 與冠脈閉塞的部位及側枝循環形成與否有關 血管近段閉塞又無側與冠脈閉塞的部位及側枝循環形成與否有關 血管近段閉塞又無側 枝循環形成者 心肌壞死范圍大 危險度高 枝循環形成者 心肌壞死范圍大 危險度高 3 3 冠脈病變性質 冠脈病變性質 冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及 手術治療的順暢度 鈣化迂曲病變導致鋼絲和球囊通過困難 手術治療的順暢度 鈣化迂曲病變導致鋼絲和球囊通過困難 4 4 介入手術方式 介入手術方式 手術的難易程度和手術方式 方法與患者術中和術后并發癥手術的難易程度和手術方式 方法與患者術中和術后并發癥 及事件率的高低密切相關 一般情況下及事件率的高低密切相關 一般情況下 LMLM 前三叉病變 前三叉病變 RCA LAD LCXRCA LAD LCX 近段及開口嚴重病變不管采用何種手術方法患者發生近段及開口嚴重病變不管采用何種手術方法患者發生 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療 長病變 成角病變 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療 長病變 成角病變 分叉病變和血流速度緩慢 分叉病變和血流速度緩慢 TIMITIMI 0 II0 II 級 者術后發生支架內血栓級 者術后發生支架內血栓 的幾率高 術后應強化的幾率高 術后應強化 3 3 聯抗血小板治療 適當延長抗凝治療時間 聯抗血小板治療 適當延長抗凝治療時間 以減少各種意外事件發生的幾率 支架與血管直徑不匹配 擴張壓以減少各種意外事件發生的幾率 支架與血管直徑不匹配 擴張壓 和擴張時間不足是支架內血栓形成的常見原因 因此精細手術操作和擴張時間不足是支架內血栓形成的常見原因 因此精細手術操作 尤其是高壓球囊后擴張技術是減少并發癥和提高遠期預后的又一關尤其是高壓球囊后擴張技術是減少并發癥和提高遠期預后的又一關 鍵 支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發生再狹窄的主要病鍵 支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發生再狹窄的主要病 因之一 分叉病變時不管采用何種雙支架技術 最后的雙球囊吻合因之一 分叉病變時不管采用何種雙支架技術 最后的雙球囊吻合 擴張技術是減少支架內血栓和遠期再狹窄的主要措施之一 擴張技術是減少支架內血栓和遠期再狹窄的主要措施之一 5 5 手術急救措施 手術急救措施 許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當許多患者都能轉許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當許多患者都能轉 危為安 不幸的是許多導管室的急救措施和方法停留在非常一般的危為安 不幸的是許多導管室的急救措施和方法停留在非常一般的 水平 沒有與所治療的危重病人的要求相對應 造成了很多令人非水平 沒有與所治療的危重病人的要求相對應 造成了很多令人非 常遺憾事件的發生 手術患者的搶救要求理念清晰 措施正確 方常遺憾事件的發生 手術患者的搶救要求理念清晰 措施正確 方 法得當 迅速及時和藥械齊全 法得當 迅速及時和藥械齊全 6 6 設備器械準備 設備器械準備 主要是心電監護 除顫儀 血壓 心率 心律和血氧飽和度監護主要是心電監護 除顫儀 血壓 心率 心律和血氧飽和度監護 設備 臨時起搏器及電極 彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵 設備 臨時起搏器及電極 彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵 IBPIBP 等器械要及時到位 能夠迅速發現各種異常情況并及時處理才能顯等器械要及時到位 能夠迅速發現各種異常情況并及時處理才能顯 著降低心血管事件的發生率 尤其是心功能嚴重不全患者介入治療著降低心血管事件的發生率 尤其是心功能嚴重不全患者介入治療 時時 IBPIBP 對于保證冠脈優先供血 穩定循環血壓顯得極為重要 對于保證冠脈優先供血 穩定循環血壓顯得極為重要 四 四 冠脈介入手術常見的并發癥及處理預案 冠脈介入手術常見的并發癥及處理預案 1 1 術中死亡 術中死亡 急性心肌梗塞急診急性心肌梗塞急診 PCIPCI 手術 或高危病人手術 或高危病人 疑難復雜病例的手術疑難復雜病例的手術 中 出現惡性心律失常 冠脈穿孔導致急性心包填塞 手中血管急中 出現惡性心律失常 冠脈穿孔導致急性心包填塞 手中血管急 性閉塞等都可能造成病人在手術臺上死亡 立即電話向醫務科 分性閉塞等都可能造成病人在手術臺上死亡 立即電話向醫務科 分 管院長 院長匯報 按照醫療糾紛處理程序處理 管院長 院長匯報 按照醫療糾紛處理程序處理 2 2 消化道出血 消化道出血 抗血小板及抗凝治療在抗血小板及抗凝治療在 PCI 術后的患者特別重要 抗血小板治術后的患者特別重要 抗血小板治 療聯合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統形成血栓 但是療聯合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統形成血栓 但是 積極的抗栓治療必然增加出血風險 特別是同時伴有高血壓 肝腎積極的抗栓治療必然增加出血風險 特別是同時伴有高血壓 肝腎 功能不全等高出血風險的老年患者 既往有消化道潰瘍病史是消化功能不全等高出血風險的老年患者 既往有消化道潰瘍病史是消化 道出血的高危因素 出血與不良預后具有相關性 出血越嚴重 缺道出血的高危因素 出血與不良預后具有相關性 出血越嚴重 缺 血事件發生率越高 死亡率越高 消化道出血的處理 出血量大者血事件發生率越高 死亡率越高 消化道出血的處理 出血量大者 暫停用阿斯匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物暫停用阿斯匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物 24 小時 應根據血常小時 應根據血常 規血紅蛋白量情況立即輸血 同時注意補充血容量 靜脈應用規血紅蛋白量情況立即輸血 同時注意補充血容量 靜脈應用 H2 受受 體拮抗劑或質子泵抑制劑 體拮抗劑或質子泵抑制劑 PPI 必要時請消化科會診處理 急診 必要時請消化科會診處理 急診 內鏡處理 內鏡處理 3 3 腦出血 腦出血 應檢測血壓情況 控制血壓平穩 立即行頭顱應檢測血壓情況 控制血壓平穩 立即行頭顱 CTCT 檢查 確診出檢查 確診出 血量不大時 進行甘露醇脫水降顱內壓 出血量大時請腦外科會診血量不大時 進行甘露醇脫水降顱內壓 出血量大時請腦外科會診 及時開顱引流 預防 及時開顱引流 預防 PCIPCI 術后患者預防腦出血比治療出血具有術后患者預防腦出血比治療出血具有 更重要的意義 高血壓患者術前一定嚴格控制血壓水平 尤其高齡 更重要的意義 高血壓患者術前一定嚴格控制血壓水平 尤其高齡 糖尿病患者 有腦梗塞或一過性腦缺血患者 栓藥物的應用劑量 糖尿病患者 有腦梗塞或一過性腦缺血患者 栓藥物的應用劑量 要根據年齡及腎功能調整 臨床上應該根據肌酐清除率 要根據年齡及腎功能調整 臨床上應該根據肌酐清除率 CrClCrCl 使 使 用適當劑量的抗栓藥物 常見藥物的劑量調整可參考表用適當劑量的抗栓藥物 常見藥物的劑量調整可參考表 2 2 表表 2 2 常見藥物劑量的調整方案常見藥物劑量的調整方案 4 4 急性心包填塞 急性心包填塞 施行冠脈介入手術之中 由于選擇較硬導絲或導絲操作不當 施行冠脈介入手術之中 由于選擇較硬導絲或導絲操作不當 球囊球囊 支架擴張壓力過大 導致冠脈撕裂 穿孔 特別是在迂曲鈣化支架擴張壓力過大 導致冠脈撕裂 穿孔 特別是在迂曲鈣化 的病變 高齡患者 積血量較大時處理慢可導致病人死亡 對術中 的病變 高齡患者 積血量較大時處理慢可導致病人死亡 對術中 術后患者突然出現血壓下降 心率減慢的要高度重視 一方面立即術后患者突然出現血壓下降 心率減慢的要高度重視 一方面立即 靜脈給予多巴胺 阿托品等升壓 提高心率藥物 同時立即透視或靜脈給予多巴胺 阿托品等升壓 提高心率藥物 同時立即透視或 心臟彩超證實是否出現心包填塞 如證實則立即給予心包穿刺放液 心臟彩超證實是否出現心包填塞 如證實則立即給予心包穿刺放液 必要時可置管引流 聯系心外科醫生 做好開胸準備 如系支架必要時可置管引流 聯系心外科醫生 做好開胸準備 如系支架 球球 囊擴張導致冠脈穿孔 植入覆膜支架 囊擴張導致冠脈穿孔 植入覆膜支架 5 5 急性左心衰 急性左心衰 大心臟或術前大心臟或術前 EFEF 值低于值低于 0 350 35 的患者 術中 術后易出現急性的患者 術中 術后易出現急性 左心衰 確認為急性左心衰發作時 立即靜脈給予速尿 嗎啡 西左心衰 確認為急性左心衰發作時 立即靜脈給予速尿 嗎啡 西 地蘭 氨茶堿等 如血壓較高 可靜脈給予硝普鈉 或酚妥拉明 地蘭 氨茶堿等 如血壓較高 可靜脈給予硝普鈉 或酚妥拉明 同時酒精濕化吸氧 轉送入同時酒精濕化吸氧 轉送入 CCUCCU 病房監護 進一步治療 病房監護 進一步治療 6 6 對比劑腎病 對比劑腎病