1 9 齲病 是一種以細菌為主要病原體 諸多 因素作用引起的牙體硬組織的口腔疾病 患病率 反應齲病存在或流行的頻率 發病率 在某一特定觀察期間 可能發生 齲病的一定人群新發生齲病的頻率 獲得性膜 唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面 所形成的生物膜 牙體硬組織非齲性疾病 發生在牙體組織 上非因齲蝕造成牙體硬組織色 形 質的 改變 牙本質過敏癥 指牙在受到外界刺激 如 溫度 化學及機械作用等所引起的酸痛癥 狀 不是獨立的疾病 是多種牙體病共有 癥狀 牙發育異常 指牙胚發育完成到牙萌出口 腔這一生理過程所出現的異常 分為結構 形態 數目和萌出異常 釉質發育不全 指在牙發育期間 由于全 身疾病 營養障礙或嚴重的乳牙根尖周感 染 使釉質礦化障礙 造成釉質發育異常 氟牙癥 又稱氟斑牙或斑釉牙 是指牙在 發育時期攝入過量的氟素所引起的一種特 殊型的釉質發育不全 四環素牙 在牙發育礦化期間 使用四環 素族藥物 導致牙萌出后呈褐色或深灰色 先天性梅毒牙 在胚胎發育后期和出生后 第一個月 牙胚受到梅毒螺旋體侵犯所造 成的釉質和牙本質的發育不全 畸形中央尖 多見于下頜前磨牙 位于牙 合面中央窩處 呈圓錐形突起 牙內陷 指牙在發育時期 成釉器過度卷 疊或局部過度增殖 深入到牙乳頭中所致 牙體急性損傷 指牙受到各種急劇的機械 力作用發生的急性損傷 包括牙震蕩 牙 脫位及牙折等 牙折 是由于外力直接撞擊牙或局部咬硬 物時牙合力過大所致 常見于上頜前牙 牙震蕩 指牙周膜受外力作用后的輕度損 傷 通常不伴有牙體組織的缺損 牙脫位 由于驟然的外力使牙根完全離開 或不完全離開牙槽骨 磨損 由機械摩擦作用造成牙體硬組織緩 慢地漸進性喪失 牙隱裂 又稱牙微裂 是指牙面上有非生 理性的微小而不易被發現的裂紋 榭狀缺損 是指牙唇 頰面頸部硬組織 由于某些因素長期作用發生緩慢耗損 形 成類似楔形的組織缺損 酸蝕癥 酸霧或酸酐作用于牙面而造成的 牙硬組織損害 再礦化 使鈣 磷和其他礦物離子沉積與 正?；虿糠置摰V的釉質中或釉質表面的過 程 再礦化治療 用人工的方法使以脫礦 變軟的釉質再礦化 恢復釉質的硬度 使 早期釉質齲終止或消除的方法 靜止齲 齲病發展至某一階段 由于病變 環境發生變化 隱蔽部位開放 原有致病 條件發生變化 齲病不再繼續進行 仍保 持損害原狀 間接蓋髓術 用具有消炎和促牙髓 牙本質 修復反應制劑覆蓋洞底 保存活髓的方法 固位形 具有增強修復體固位力得幾何形 狀稱為固位形 抗力形 是指在完成修復后 要求修復體 與換牙均能抵抗力 而不致破壞或折裂 汞齊化 百合金粉與汞調合 充填術 用手術方法去除齲壞組織 制備 成一定的洞形 選用適宜充填材料修復缺 損 恢復牙的形態和功能 鳩尾 一種形似鳩尾的固位形 由狹窄的 鳩尾峽和膨大鳩尾組成 防止水平方向移 位 牙髓病 指發生在牙髓組織的疾病 包括 牙髓炎 牙髓壞死和牙髓退變等 根尖周病 發生在根尖周組織炎癥性疾病 逆行性牙髓炎 感染來源于患牙牙周病所 致的深牙周袋 可有局部的慢性牙髓炎急 2 9 性發作 因此型牙髓炎的感染走向與通常 由冠部牙髓開始 逐漸向根部牙髓進展的 牙髓炎方向相反 1 齲病的基本病理變化 答 牙體硬組織脫礦 表面失去光澤 渾濁 質軟 外來色素易于沉積而呈深褐色 黑褐 色 或墨綠色 隨牙齒脫礦 破壞加重 組織崩潰 進而出現色 形 質的改變 2 牙本質齲組織病理學的改變 答 牙本質齲由深層到表層可分為透明層 脫礦層 細菌侵入層 壞死崩解層 透明層位于病變的最前沿 礦物鹽晶體沉積于牙本質小管內 脫礦層是在透明層的表 面 細菌侵入前 酸的擴散所導致的脫礦現象 細菌侵入層位于脫礦層表面 牙本質小管 內 有細菌侵入 壞死崩解層位牙本質齲的最表面 隨著液化壞死灶擴大 牙本質完全崩 解 3 簡述釉質平滑面齲的組織病理學改變 答 由深層到表層可以分為透明層 暗層 病損體部 表層 透明層位于病變的最前沿 釉質晶體開始脫礦 晶體間孔隙較正常釉質增大 暗層緊接透明層表面 較透明層孔隙增 加 病損體部脫礦較嚴重 孔隙較大 表層位于釉質最表層 脫礦程度明顯較病損體部輕 1 墊底的定義作用 材料及適應癥 答 在洞底墊一層足夠厚度的材料 隔絕外界和修復材料的溫度 化學 電流及機械刺激 同時有墊平洞底 形成充填洞形 承受充填壓力和咀嚼力的作用 常用材料 氧化鋅丁香油酚粘固劑 磷酸鋅粘固劑 聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固 劑 適應癥 深齲近髓的窩洞應墊底護髓 去齲后洞底不平者 應墊平 洞不深 但充填 材 材料對牙髓有刺激性 應墊底隔絕刺激 經完善牙髓治療后的無髓牙 應墊底符合要 求 2 深齲的治療原則 洞形制備特點 治療方法與選擇 答 原則 去凈腐質 停止齲病發展 促進牙髓的防御性反應 且盡量不穿髓 保護牙髓 減少對牙髓的刺激 正確判斷牙髓狀況 制定出正確的治療方案 特點 深齲洞大 入口易 可直接去除洞緣無基釉和齲壞組織 急性齲可用鋒利挖器 去 腐質 保留脫礦軟化牙本質 慢性齲選用大號球鉆水平向提拉去腐質 去腐后洞底不 平 或呈圓弧形 切忌將洞底磨平 可用墊底材料填平 深齲造成牙體組織破壞大 適當 降 低咬合高度 治療方法 墊底充填術 安撫治療 間接蓋髓術 治療選擇 3 9 齲病類型 軟齲能否去凈 牙髓狀況 最佳治療方案 急 慢性齲 能 正常 墊底充填 急 慢性齲 能 充血 安撫 墊底充填 急性齲 不能 正常 間接蓋髓 墊底充填 急性齲 不能 充血 安撫 間接蓋髓 墊底充填 慢性齲 不能 正常 間接蓋髓 去凈軟齲 間接蓋髓 墊底充 填 慢性齲 不能 充血 安撫 同上 1 復合樹脂粘結修復術適應癥 答 前牙 類洞修復 各類 V 類洞修復 受牙合力的后牙 類洞修復 大面積齲損 修復 必要時可增加固位釘和溝槽固位 形 色異常牙的美容修復 冠修復前的牙體充填 2 粘結修復失敗的原因 答 牙面清潔不徹底 牙面處理不當 洞壁與護髓材料為去凈 為護髓 粘結劑涂抹不均 勻 或太厚 復合樹脂不足 樹脂未固化前移動了粘結修復體 樹脂固化不完全 充填體 過 高致咬合應力集中 3 復合樹脂種類 答 按固化分 化學 光 熱 按劑型分 單糊劑 雙糊劑 粉劑 按填料顆粒度分 傳 統 超微 混合 按作用部位 前牙 后牙 光固化深度為 2mm 1 窩洞的設計 答 經手術的方法去除齲壞組織 并按要求制備一定洞形 以容納和支持修復材料 稱備 洞 類洞 指發生在所有牙面發育點隙溝裂的齲損所制備的洞 類洞 指發生在后牙鄰面的齲損所制備的洞 類洞 指發生在前牙里面未累及切角的齲損所制備的洞 類洞 指前牙鄰面累及切角的齲損所制備的洞 類洞 為所有牙的唇頰 舌面 1 3 處的齲損所制備的窩洞 2 窩洞制備的基本原則 答 生物學原則 徹底清創 保護牙髓 盡量保存健康的牙體組織 注重患者身心健康 力學原則 充填術采用機械固位原理 備洞時兼顧抗力形 使修復體和余留牙結構 獲得足夠抗力 一般支持盒狀洞形 基本特征是洞底平壁直 點線角清晰而圓鈍 和 固位形 防止修復體在側向或垂直方向力量作用下移位 脫落的形狀 基本固位形有 側壁固位 倒凹固位 鳩尾固位 梯形固位 3 備洞步驟 答 開擴洞口 去凈腐質 制備外形 制備抗力形和固位形 修整和清潔窩洞 4 各類洞制備要點 答 類洞 牙合面點 隙 裂溝窩洞的制備要點洞底要平 洞壁要直 洞應有 1 5 2mm 左右深度 洞寬大于洞深時洞底應制備倒凹固位 洞面角呈直角 洞外形呈圓緩曲線 4 9 點 線角圓鈍 注意保護牙髓 洞底應與牙合面外形一致 以防止穿髓 類洞 鄰面 制備齦壁 軸壁 頰壁 舌壁 齦壁平行牙合面或髓壁 寬 1 1 5mm 如大于 2mm 軸壁上應墊基底 以隔絕充填材料對牙髓的刺激 軸壁長度應大于 2mm 與所在牙面弧度相一致 頰舌壁應越過接觸點達自潔區 稍向外敞開 以防形成無基 釉 并使齦方大于牙合發 以利固位 在齦 軸壁相交的線角處固位溝 以防充填材料向 鄰方移位 牙合面 制備髓壁 鳩尾和鳩尾峽 應沿點 隙 裂溝擴展洞形 避讓 牙尖和嵴 并注意適當預防性擴展 前磨牙越過中線 上頜磨牙盡量勿破壞斜嵴 在 斜嵴一側制備鳩尾 下頜磨牙鳩尾制備到中央窩 鳩尾峽應制備在髓壁上方 其寬度 約頰舌二尖距的 1 4 1 3 外形曲線圓緩 類洞 鳩尾峽寬度為鄰面洞舌方寬度的 1 3 1 2 鄰面單面洞可制備成與前鄰牙面相似的底向根方的三角形盒狀洞 在洞底三個點角 處 制備倒凹固位 鄰舌面復面洞在鄰面制備成唇側大于舌側的梯形 并在齦軸線 角 和切角制備固位溝 在舌面制備扣鎖形 并在齦髓線角和切髓角做固位溝 不做預防 性 擴展 適當保留洞緣無基釉 并應修整光滑 與釉柱方向保持一致 齦壁應在齦緣的 頜 側 是充填材料不接觸牙齦 避免刺激牙齦 類洞 為單面洞 因不直接承受咬合力 制洞時以固位形和外形為重點 不需擴大洞形 后牙制成腎形 前牙制成半圓形 以固位形為主 凸面向著牙頸部 凸 緣距牙頸線 1mm 處 近遠中壁與釉柱方向一致略向外敞開 在牙合軸線角與齦軸線 角 制備倒凹 洞深 1 1 5mm 軸壁與相應牙面弧度一致 1 銀汞合金充填步驟 答 護髓 放置成形片和楔子 充填材料 雕刻成形 調整咬合 拋光打磨 2 樹脂充填修復牙體的步驟 答 比色 清洗窩洞 隔濕 護髓 酸蝕牙面 涂布底膠和粘結劑 修整外形 調整咬合 打磨拋光 1 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點 答 要點內容 感染來源 病史 牙體情況 牙髓活力 牙周袋 膿腫部位 膿腫范圍 疼痛程度 牙齒松動 垂直扣痛 X 線表現 病程 急性根尖周膿腫 感染根管 長期牙體缺損史 牙痛病史 牙髓治療史 有牙體疾 患 多無 無 靠近根尖 中心位于齦頰溝 較彌散 重 短期內出現 愈合后恢復穩固 很重 無明顯異常 若慢性發作則表現根尖周牙槽骨透射影像 相對較長 膿液排出 時 5 9 間需要 5 6 天 急性牙周膿腫 牙周袋 長期牙周病史 一般無牙體疾患 多有 深 靠近牙齦緣 局限于牙周袋壁 相對較輕 牙槽骨嵴被破壞 可有骨下袋 相對較短 3 4 天可自潰 2 慢性根尖周炎 X 線透射影像 答 根尖周肉芽腫 慢性根尖周膿腫 根尖周囊腫 形狀 圓形 不規則 圓形 界限 清晰 不清 清晰 大小 不超過 1cm 不定 可大 可小 周圍骨質 正常 疏松 呈云霧狀 有一圈致密骨阻射白線 3 可復性牙髓炎臨床表現 答 是牙髓組織以血管擴張 充血為主的病理變化的初期炎癥表現 癥狀 當患牙遇到冷 熱溫度刺激或酸甜化學刺激時 表現一過的敏感性且反應迅速 尤其對冷刺激 刺激 去 除后 疼痛緊持續數秒就消除 絕無自發性疼痛 4 急性牙髓炎的臨床表現 答 發病急 疼痛劇烈 自發性 陣發性疼痛 牙髓化膿時可有搏動性跳痛 夜間加重 溫度刺激可激發患牙劇烈疼痛 但若牙髓已有化膿或者部分壞死 則表現為 熱痛冷 緩 解 現象 刺激去除后疼痛持續一段時間 疼痛不能定位 5 牙髓病和根尖周病的病因 答 細菌因素 致病細菌 感染途徑 暴露牙本質小管 牙髓暴露 牙周途徑 血源感 染 致病機制 內毒素 酶代謝產物 宿主對細菌的感染反應 物理因素 創傷 溫度 電流 其他 化學 墊底和充填材料 酸蝕劑和粘結劑 失活和消毒藥物 免疫及其 他 1 固位釘的適應癥 作用 類型 設計與釘道的設計原則 答 適應癥 大面積缺損 且承受較大牙合力或固位困難 牙尖脆弱需加橫向連接固定 以 避免牙齒咬合折裂 全冠修復的銀汞合金釘固位核或樹脂核 作用 固定 連接充填體到牙體組織上 防止松動 脫落 脆弱牙尖通過橫向固位釘 的 固定 連接 防止受力后折裂 類型 粘固 摩擦 螺紋三種釘 設計原則 原則上釘數盡可能少 直徑和深度可能小 以獲最佳固位效果 一般缺 一 個牙尖用一個釘 邊緣嵴缺損用 2 個釘 后牙全冠缺損用 4 5 釘頰舌頸較寬的鄰牙合 鄰 洞或僅剩頰尖或舌尖的牙 常在頰 舌軸壁作水平釘道 以交叉連鎖方式修復 前牙 多 選小直徑釘 后牙用大直徑釘 固位釘深入牙本質和修復體均為 2mm 固位釘上面 6 9 覆蓋的修復材料厚度不得小于 2mm 太薄易斷裂 釘道的設計原則 釘道的位置在釉牙本質界內 1mm 為宜 如在釉牙骨質界處的根 方 則距牙表面距離不得小于 1mm 避讓牙尖下的髓角和根分叉薄弱區 釘道位置不能太 靠 近洞側壁 距洞壁至少 0 5mm 若多釘應用時 大釘間距不得小于 5mm 小的大于 3mm 釘道的方向因與牙面平行 以防側壁穿通 多釘道應在牙的不同平面制作 以防同 一 平面力使牙劈裂 1 齲病治療后的并發癥的原因及處理方式 答 意外穿髓 髓腔解剖不熟 髓腔結構變異 窩洞制備的操作不當 處理 可根據患 牙 的牙髓生活狀態 穿髓孔大小選擇直接蓋髓或進行根管治療 充填后疼痛 分為牙髓性和牙周性 牙髓性 激發痛 自發痛 多為材料刺激或備 洞 時刺激所致 牙周性多由于懸突或咬合高點不適所致 處理 牙髓性 激發痛 觀察癥 狀 若癥狀緩解則可不予處理 若癥狀未緩解則去除充填物 安撫后重新充填 自發 痛 去除充填物 開髓引流 待急性癥狀緩解后 行牙髓治療 牙周性 輕度局部沖洗 涂碘甘油 去除充填體懸突 去除局部刺激物 接觸點恢復不良者應重新充填 充填物折斷脫落 多由于備洞固位設計不合理 材料調制 充填方法不當引起 處理 去除殘存充填體 修整洞形 按正規操作調制材料和窩洞充填 認真交代醫囑 牙折裂 本身抗力不足 牙體缺損大 磨除過多牙體組織 充填體過高 材料膨脹 處理 去除小裂片 修整后重新充填 或附加固位釘及粘結修復 完全折裂則應拔除 繼發齲發生的原因 備洞時未去凈腐質 致齲病發展 洞緣在滯留區內或深窩溝處 無基釉未去凈或備洞又產生 受力折裂出現邊緣裂隙 易滯留食物和沉積菌斑 充填 體 與洞緣見有微滲漏 處理 去除全部充填體 并將腐質清除干凈 修整洞形 重新充 填 2 自發痛的病因 答 對牙髓狀況判斷錯誤 引起激發痛的病因持續作用 未及時清除 未發現意外穿髓 充 填材料對牙髓有慢性刺激 急 慢性齲的窩洞腐質未去凈 致病變發展累及牙髓 1 淺齲的診斷標準 答 發生于釉質層或牙骨質層的齲病 光滑面的淺齲呈白堊色 褐色或黃褐色斑點改變 用探針檢時有粗糙感 側面拉動探針時有卡住針尖的感覺 早期窩溝齲齲損部位色澤 變黑 下方為齲白斑 呈白堊色改變 淺齲位于釉質內 患者一般無主觀癥狀 對刺 7 9 激 無明顯反應 最常使用的診斷常規方法是 X 線片檢查 可發現隱藏部位的齲損 發生 牙骨質或牙本質淺齲呈褐色或黃褐色斑點 表面粗糙 2 中齲的診斷標準 答 為牙本質軟化變色 呈黃褐色或深褐色 齲病進展快 易形成齲洞 出現主觀癥狀 患 者對酸甜飲食敏感 過冷過熱飲食產生酸痛感 冷刺激尤為敏感 但刺激去除后癥狀 立 即消失 鄰面中齲可通過探診 牙線提拉或者 X 線片檢查不難發現 3 深齲的診斷標準 答 深齲臨床上可見很深的齲洞 位于鄰面及一些隱性齲 洞口較小 病變進展較深 若 洞 口開放 食物嵌入 可壓迫牙髓產生疼痛 遇冷熱和化學刺激時 深齲的疼痛較中齲 更 為劇烈 刺激后癥狀消失 4 淺齲的鑒別診斷 與釉質鈣化不全 釉質發育不全 氟牙癥相鑒別 答 釉質鈣化不全表現有白堊狀損害 但表面光潔 可出現任何部位 但淺齲有一定的 好 發部位 釉質發育不全表現為釉質表面程度的局部硬而光滑 病變呈實質性缺陷 甚 至是牙冠缺損 也有變黃變褐色的情況 探診時病變呈對稱性 氟牙癥受損牙面呈 白 堊色 患牙對稱性分布 有地區流行情況 5 個型牙脫位的治療方法 答 治療原則是保存患牙 部分牙脫位 應在局麻下復位 再結扎固定四周 嵌入性牙脫 位 復位后 2 周內應做根管治療術 完全牙脫位 半小時內進行再植 可避免 90 牙根吸 收 6 牙髓感染通過什么途徑感染牙髓組織 其治病機制是什么 答 經牙體 患牙暴露髓腔 細菌直接入侵牙髓 牙周途徑 深牙周袋通過根尖孔或側 枝 根管引起逆行性牙髓炎 經血液 血液中的細菌被吸引到以發生損傷的牙髓 牙體牙髓病學包括 齲病學 牙體硬組織 非齲性疾病 牙髓病學 齲病好發牙面 咬合面 鄰面 頰面 齲病好發牙 下頜第二乳磨牙 上下頜第 一 二磨牙 齲病的分類 按發展速度分 急性齲 猖獗齲 慢性齲 靜止齲 按深度分類 淺 中 深 按好發部位分 窩溝齲 光 滑面齲 根面齲 按有無治療分 原發性 繼發性 齲病的特征 細菌感染性 多發性 常見 性 古老性與現代性 慢性破壞性 齲病的發病學說 化學細菌 蛋白溶解學 說 蛋白溶解螯合學說 齲病四聯因素 食物 時間 宿主 細菌 獲得性膜組成 蛋白質 糖類 脂肪 牙菌斑的形成 獲得性膜形成和初期聚集 細菌迅速生長繁殖 粘附聚集 菌斑的成 熟 齲病治療分為 保守 藥物 再礦化治療 窩溝封閉治療 和充填修復治療 窩洞基本固位形有 側壁固位 倒凹固位 8 9 鳩尾固位 梯形固位 洞隔濕的目的 避免細菌感染 防止唾液 滲入 影響充填材料和消毒藥物的性能 洞消毒藥具有的特點 消毒力強 滲透性 大 對牙髓刺激性小 無毒性 不使牙變 色 窩洞的結構由 洞壁 側壁與髓壁 洞角 洞緣組成 盒狀洞形基本特征 底平 壁直 點線角