附件1： 檔案編號：省別 希望小學資助項目申請書學校名稱 縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表 說 明一、項目的申請人為縣級人民政府。二、申請建設希望小學資助項目須填寫此表。三、本表一式三份，報中國青少年發展基金會、省級青少年發展基金會各一份，縣級人民政府成立的希望小學建設項目領導小組辦公室自存一份。此表可復制。中國青少年發展基金會制申請人須知1、按國家有關要求對學校進行規劃、設計、建設，對建成的學校進行審計和驗收，向中國青基會提交審計報告和工程竣工驗收備案表。2、學校建成后按照中國青基會要求對學校予以命名。3、申請學校屬于教育布局調整后保留學校，至少10年內不會撤并。4、接受中國青基會的報賬制規定。5、嚴格執行中國青基會制定的希望小學建設管理規則。一、現小學情況1、基本情況學校名稱 建校時間 年 月通訊地址 省（區、市） 縣 鄉（鎮） 村郵政編碼 學校聯系電話（區號） （電話） 校長姓名 聯系電話（區號） （電話） 手 機 2、建筑設施占地面積 平方米總建筑面積 平方米教 室：總建筑面積 平方米，其中：樓房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級危房 平方米 年建造，屬 級危房 平方米平房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級危房 平方米 年建造，屬 級危房 平方米學生宿舍：總建筑面積 平方米，其中：樓房 年建造，屬 級危房， 平方米平房 年建造，屬 級危房， 平方米教師宿舍：總建筑面積 平方米其中：樓房 年建造，屬 級危房， 平方米平房 年建造，屬 級危房， 平方米食 堂： 年建造， 屬 級危房， 平方米廁 所： 年建造， 屬 級危房， 平方米（廁所平均 名師生一個坑位）其它建筑設施： 體育運動場地：有 無 如有，面積 平方米有何設施 3、師生規模學校共計 個年級 個班（不含學前班及幼兒班等）現校址在校生人數（不含下屬分校及教學點學生數） 人學生來源覆蓋范圍：覆蓋行政村 個，覆蓋面積 平方公里受希望工程資助學生數 人教職工人數 人，其中：公辦教師 人，代課教師 人住校教師人數 人住校學生人數 人4、教育教學基本情況教師學歷合格率 %，崗位合格率 % 學生入學率 % ，鞏固率 % ， 輟學率 %，升學率 %課桌凳配齊率 %教育教學儀器配齊率 %圖書擁有量 冊電腦設備 臺，型號 擁有體育器材情況 是否有上網條件 近兩年學校及師生在教育教學方面獲縣及縣級以上獎勵情況： 5、學校所在地區情況預計未來五年內全校學生人數約 名，在校住宿學生人數約 名預計未來五年內全校教師人數約 名，在校住宿教師人數約 名如較現時有增減，請說明原因： 未來五年內，學校有否其它進行中或已落實計劃但未動工的工程 有 否如有，所需費用為人民幣 元，工程內容為： 學校所在地現時農民年人均收入為：縣（市）：人民幣 元鄉（鎮）：人民幣 元村：人民幣 元二、現學校有關背景及需要資助的理由（限500字） 三、申請資助項目的內容1、新建學校是否移址 是 否 如是，移址后通信地址為 2、新建項目內容總建筑面積 平方米，總概算金額 萬元其中：教 室：樓房：層數 層，結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結構 ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元學生宿舍：樓房：層數 層，結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結構 ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元教學綜合用房：樓房：層數 層，結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結構 ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元教學綜合用房的用途包括： 教師集體宿舍：樓房：層數 層，結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結構 ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元廁 所：結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元食 堂：結構 ，建筑面積 平方米概算金額 萬元其 它：（如C級危房加固計劃及資金概算） 3、向中國青基會申請資金 萬元，縣（市）級人民政府預計配套資金 萬元，資金概算總計 萬元。4、學?，F有體育設施情況運動場 有 無 主要體育器材名稱及數量 5、學校是否具備上網條件 具備（固定電話撥號上網 ADSL寬帶上網） 不具備四、縣級教育部門承諾申請建設的希望小學將嚴格執行國家關于農村中小學建設的相關標準，符合鄉鎮長遠規劃和教育總體布局，學校建成后至少10年內不被撤并。其他需要說明的事項。 簽字： 蓋章： 年 月 日五、團縣、市委聯系人：姓名 工作單位 職務 聯系電話 手機 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 六、教育局聯系人：姓名 工作單位 職務 聯系電話 手機 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 七、請附反映現學校全貌及局部照片（不少于6張）1.學校全景照片2.主