麻醉風險的防范及糾紛處理 1 麻醉風險即指麻醉過程中所發生的病人生理功能遭受嚴重干擾而危及生命的事件 麻醉風險可發生在整個圍術期的任何時間 若處理不當或不及時 可對病人造成嚴重不良影響或帶來經濟損失 甚至危及病人的生命安全 2 醫療行業面臨著對生命安全保障的挑戰 其風險程度之高可能位居各行業之首 而麻醉專業處于外科救治中的重要環節 多種因素使其置身于變化和未知狀態之中 因此 其風險程度應高于同行業中的其它專業 3 自1858年Johnsnow首先報道了麻醉死亡事件后 引起了人們的高度重視與警惕 此后 許多國家也相繼報道了麻醉相關死亡率 一 發生率 4 美國 1969 1983 麻醉死亡率為1 7 10000英國 80年代 麻醉死亡率為1 10000法國 1977 1982 麻醉死亡率為1 13207澳大利亞 1970 麻醉死亡率為1 10250日本 1994 麻醉死亡率為1 17 10000我國上海地區 1984 1988 為1 1 5 10000西安 2001 為1 2 10000 5 隨著醫學發展和監測手段的完善以及麻醉醫生水平的不斷提高 麻醉死亡率逐年降低 目前發達國家仍有1 10000的死亡率 威脅生命的嚴重并發癥 如心衰 心梗 肺水腫 肺炎 昏迷 癱瘓等 發生率為0 7 22 6 二 原因 麻醉風險的發生應是偶然事件 且往往突然發生 然而必有其病理基礎和誘發因素 雖然其原因眾多 但可歸納為以下幾點 7 一 病人因素病人是麻醉風險的承受者 病人的年齡 病情的嚴重程度 病變性質 主要臟器功能狀態 潛在疾病以及病人對治療 操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性 8 1 年齡 小兒機體尚未發育成熟 器官功能不全 故麻醉死亡率亦高于成人 有報道 4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發生率為12歲以上小兒的3倍 另有報道 1歲以下者發生率比年長兒大10倍 老年人器官功能衰退 其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多 其麻醉風險亦增大 有報道 70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍 英國對50萬例手術病人統計的死亡率為0 7 65歲以上者占79 就術后死亡率而言 40歲為2 3 60歲為6 8 80歲為8 隨年齡增長而增加 9 2 疾病 許多疾病本身即是造成死亡的原因 尤以心血管疾病為多 若為如此危重病人實施麻醉 其風險性不言而喻 10 心梗是圍術期死亡的主要原因 占院內死亡的15 30 無冠心病史者心梗率為0 13 有冠心病史者心梗率為5 心梗后3個月內手術再梗率為20 35 3 6個月手術再梗率為10 16 6個月后手術再梗率降至3 5 11 此外 休克心衰嚴重心律失常內穩態失衡嗜鉻細胞瘤動脈瘤腦疝等均可增加麻醉風險 12 3 體質狀態 ASA分級對評估麻醉風險意義重大 級死亡率為0 1 級0 2 級1 8 級7 8 級9 4 13 二 麻醉因素麻醉醫師在意外和并發癥的預防和處理中起著決定性作用 理論知識 臨床經驗 操作技巧 工作作風和態度 精神與情緒 應變能力等均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平 處理措施的及時與準確 14 1 麻醉選擇不當 包括麻醉方法與藥物 如 休克或低血容量未糾正而行椎管內麻醉 氣道不暢未作氣管插管而行全麻 高血壓患者用氯胺酮 凝血障礙者行硬膜外麻醉 截癱 大面積燒傷 嚴重創傷或高鉀血癥 者應用琥珀酰膽堿等 15 2 麻醉準備不足 未全面了解病情 在無充分準備的情況下貿然手術 或對術中可能發生的風險中心無數也未考慮相應對策 臨危時慌張失措或用錯藥物 因此強調切忌倉促上陣 16 3 麻醉操作失誤 硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔致全脊麻損傷脊髓局麻藥大量入血引起中毒神經阻滯或深靜脈置管導致氣胸氣管插管誤入食道等 17 4 麻醉管理不當 椎管內麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導管或呼吸管路扭折 阻塞 滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣檢塞等無基本生命指征監測條件 18 5 機械故障 麻醉呼吸機失常活瓣失靈呼吸容量計不準氣體流量計不準揮發鑵刻度不準監測儀參數錯誤電器設備漏電等 19 6 其它 錯用藥物氧源錯誤藥物逾量 過敏誤輸異型血等 20 三 手術因素 1 手術危險性 麻醉風險程度同樣取決于手術種類和創傷大小 21 依心因性并發癥和死亡率 將手術危險性分為三類 高危手術 急診大手術 大血管手術 周圍血管手術和長時間手術 心臟意外發生率 5 中危手術 頭頸部手術 胸腹腔手術 骨科手術及前列腺手術 心臟意外發生率 5 低危手術 內窺鏡手術 乳房手術 體表手術 白內障手術 心臟意外發生率 1 22 2 手術時機不當 嚴重貧血 高血壓 甲狀腺機能亢進 糖尿病 嚴重心律失常 電解質紊亂等未糾正或改善 上呼吸道感染 痰多 哮喘 低氧血癥未予治療 心梗未超過6個月即行擇期手術等 23 3 手術操作 出血不能及時控制用力牽拉胃腸或膽囊長時間壓迫重要臟器翻動或探查心臟阻斷與開放循環誤傷大血管或心內傳導系統等 24 4 不良習慣 未插管前進行腹部觸診致反流誤吸助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環功能等 25 四 環境因素 通風不良 濕熱流汗 燈光刺眼 聲音嘈雜 談論與手術無關事宜等 致使醫護人員精力分散 26 在以上諸多風險原因中 病人因素占83 手術因素占10 麻醉因素占4 術后處理不當占3 27 另需了解 選成麻醉死亡的常見原因為 低氧血癥 低血容量 低血壓 嚴重心律失常 用藥過量 誤吸 準備不足 選擇不當 觀察不細和處理不當 其中70 為人為因素和機械故障所致 絕大多數應該能夠避免發生 排位 準備不足 選擇不當 救治不力 藥物過量 28 除了應針對以上各風險因素采取相應的預防及處理措施外 尚應重視以下幾點 1 麻醉專業人員應認識自我 正視現實 努力提高自身的的技術水平 同時應熱愛本職工作 克服一些不良情緒 積極調整自我感覺 全身心的對待這項工作 三 風險防范 29 2 隨著外科領域的縱深發展 外科專科化趨勢明顯快于麻醉學科的發展進程 許多外科手術已經打破人體禁區或非生理狀況 而給麻醉醫師帶來新的挑戰 因此 我們除了要彌補外科醫師知識局限化的缺陷外 還應有必要的機械和儀器設備 如此才能保證病人的安全 三甲醫院標準規定 每個手術臺應有全能麻醉機 心電圖 PETCO2 無創血壓和SpO2監測儀 特殊需要時還應配備體溫 肌松 血流動力 血藥濃度 心臟超聲和血氣監測儀等 30 3 遵章守規加強協作 制定和完善各種規章制度及診療常規 并應嚴格遵照執行 尤其強調工作中應堅守崗位 嚴密監測病情變化 如確需離開 應由勝任者接替且詳細交待病人情況 同時與手術醫師應互相尊重 互相幫助 密切配合 共同商討 形成合力 確保病人安全 31 四 麻醉相關醫療糾紛處理 32 2002年9月1日 國務院 醫療事故處理條例 實施醫療舉證倒置 麻醉記錄單及相關醫療文件準予復印 2010年7月1日 侵權責任法 過錯定責 33 1 醫療事故的分級 共四級一級醫療事故 造成患者死亡 重度殘疾的 分為甲等 死亡 和乙等 重度殘疾 二級 造成患者中度殘疾 器官組織損傷導致嚴重功能障礙的 分為甲 乙 丙 丁四等 34 三級 造成患者輕度殘疾 器官組織損傷導致一般功能障礙的 分為甲 乙 丙 丁 戊五等 四級 造成患者明顯人身損害或其它后果的 35 2 醫療事故處理條例的特點 1 內涵擴大 包括醫療事故的概念 造成損傷的后果及違法性均有所擴大 2 鑒定程序的變化 由衛生行政部門改為學術機構醫學會 36 3 病人權力擴大 包括生命權 健康權 知情權及醫療選擇權 一旦病人權力受到傷害 即可能通過法律手段申請索賠 4 賠償范圍擴大 包括醫療費用 殘疾補助 生活費 住院補助及精神損失等 37 6 處理方式變化 有三種 即衛生行政部門 司法程序及醫院協調 7 醫務人員責任增加 特別強調了重在預防 高度責任心 麻醉醫師必須保持高度警惕 38 1 失誤 由于疏忽大意或技術水平不高造成的差錯 2 麻醉失誤 圍手術期由于疏忽大意或技術水平不高而造成的差錯 如氣管插管誤入食道 全脊麻等 3 有關的幾個概念 39 3 麻醉并發癥 麻醉中發生了可能預料的 卻難以避免的另一種癥狀的不良后果 與麻醉醫師的責任心和技術無關 如插管困難所致損傷 深靜脈穿刺造成氣胸等 40 4 麻醉意外 在診療過程中 因目前醫療技術水平有限 導致病人出現難以預料和防范的不良后果 好惡性高熱 超敏反應等 5 醫療糾紛 所有有爭議的醫療事件 41 4 麻醉科醫療事故的特點 1 具有突發性 2 與病人缺乏交流與溝通 3 后果嚴重 4 相關科室的介入 42 5 醫療事故的處理 1 調查取證 主要是當事人和麻醉記錄單 2 科室討論 應進行科內討論 找出不足 吸取教訓 3 院內協調 發生事故后應在醫院有關部門協調下妥善解決 43 4 事故鑒定 如未能達成一致 可申請醫療事故鑒定 5 司法途徑 不管是否通