,器質性精神障礙（Organic disorders）,肖世富上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心,提綱,概述腦器質性精神病軀體疾病所致精神障礙,定義,由腦部疾病或軀體疾病引起的的精神障礙腦器質性精神障礙軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神病）患病率綜合性醫院內外科病人中5%15%，老年人中更高,共同特征和處理原則,病因不同病程隨原發疾病波動臨床特征隨病程進展的速度、病變部位和程度而變化處理原則針對病因的治療對癥處理和支持控制精神癥狀,譫妄急性腦器質性綜合癥遺忘癡呆慢性腦器質性綜合癥人格改變,臨床綜合癥,譫 妄（delirium）,定義急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征；因急性起病、病程短、病情發展迅速，故又稱為急性腦病綜合癥,引起譫妄的病因,譫妄臨床表現,社區少見住院病人10-30%全麻外科手術后50%,譫妄臨床表現,病程特點數小時到數天10-12天可完全恢復，有時可達30天以上前驅癥狀1-3天,譫妄臨床表現,意識障礙：定向障礙、意識清晰度下降 注意力不容易集中 記憶障礙：即刻、近事記憶障礙 事后有遺忘豐富、生動的錯覺、幻覺 情感反應有時淡漠；有時相當強烈，表現焦慮、恐懼 行為抑制、反應遲鈍，或興奮、吵鬧 癥狀的波動性：晝輕夜重,譫妄診斷及鑒別診斷,診斷要點急性起病 有軀體疾病的證據或可疑證據 有意識障礙、定向障礙 波動性病程，如認知功能損害鑒別短暫精神病性障礙急性精神分裂癥發作躁狂發作,譫妄治療,病因治療 對癥治療：抗精神病藥物 支持治療,癡呆（dementia）,定義 較嚴重、持續的認知障礙以緩慢出現的智能減退為主要特征伴有不同程度的人格改變無意識障礙因起病緩慢、病程長，又稱慢性腦病綜合癥,引起癡呆的病因,癡呆臨床表現,起病緩慢隱匿記憶障礙是必備且早發的癥狀：近事記憶、遠事后期出現智能障礙思維緩慢、貧乏人格改變社會功能受損行為和精神癥狀：情感易激惹、情感不穩、幼稚、淡漠行為粗魯、儀態不整、生活習慣改變缺乏活力，缺乏主動性,癡呆診斷與鑒別診斷,病史、癥狀及輔助檢查認知功能測定：MMSE、WAIS、神經心理測驗病因的鑒別診斷癡呆的鑒別診斷譫妄抑郁,癡呆治療,病因治療病因不明或后期患者主要為對癥治療生活照顧抗精神病藥、抗抑郁藥輕、中度癡呆可用 膽堿脂酶抑制劑 石杉堿甲,遺忘綜合征（amnestic syndrome）,定義又稱柯薩可夫綜合癥由腦器質性病理改變導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙以近事記憶障礙為主要特征無意識障礙智能相對完好,病因及發病機制,病因各種能影響腦代謝的慢性疾病，如維生素 B1缺乏癥等,引起遺忘的病因,遺忘臨床表現,近事記憶障礙錯構、虛構嚴重時有定向障礙情感遲鈍、缺乏主動性、學習能力下降,遺忘診斷要點,有肯定的記憶損害無即刻記憶損害、無意識障礙及注意障礙有嗜酒或有腦病的證據其他臨床特征（虛構、遲鈍、缺乏主動性）,遺忘鑒別診斷,心因性遺忘（心理創傷、逆行性或界限性遺忘）癲癇發作后遺忘（EEG、發作病史）譫妄（意識障礙）癡呆（廣泛智能障礙）,遺忘治療,對因治療對癥治療,人格改變,對個人衛生及周圍事物關心度下降行為退化原有個性的進一步突出,人格改變,病因：癲癇、中樞神經系統疾病等，軀體疾病較少治療：病因治療,阿爾茨海默病（Alzheimers disease, AD）,阿爾茨海默病,是一組病因未明的原發性退行性腦變性疾病多起病于老年期 潛隱起病，病程緩慢且不可逆 以智能損害為主 腦部病變：大腦彌散性萎縮和神經細胞變性為主 老年斑、神經元纖維纏結,流行病學,占癡呆總數的60-70%女性多于男性患病率隨年齡增加而增加危險因素：年齡大， 有遺傳史，腦外傷， 未受教育， 不工作， 不參加活動,病因和發病機制,神經病理腦萎縮老年斑、神經元纖維纏結神經生化乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5羥色胺減少分子遺傳學APP、PS1、PS2，21號染色體，早發癡呆APOE，19號染色體，散發、遲發癡呆,臨床表現-輕度,近記憶障礙常為首發癥狀學習新知識困難時間定向障礙計算能力減退思考問題困難有一定自知力，企圖彌補生活基本可自理引起焦慮和抑郁人格改變：被動、冷淡，原有特征加強,臨床表現-中度,記憶障礙日益嚴重，忘記人名，錯構、虛構地點定向障礙言語障礙，命名不能失認失用基本生活需照顧精神行為障礙：情緒不穩、幻覺妄想、睡眠障礙、行為紊亂、性本能亢進、攻擊行為,臨床表現-重度,不知道自己的姓名和年齡，不認識親人自發刻板言語不能說話活動減少臥床，大小便失禁原始反射增強肌張力增高、肢體屈曲,阿爾茨海默病診斷,診斷：癡呆AD臨床表現：癡呆癥狀病史、病程輔助檢查：神經心理測驗排除其他原因引起的癡呆,診斷與鑒別診斷,正常衰老血管性癡呆其他導致癡呆的疾病老年抑郁癥,阿爾茨海默病治療,對癥治療治療繼發癥狀針對遞質改變的治療改善癥狀、延緩發展護理照顧保留殘留功能和生活自理能力,藥物治療,改善癡呆癥狀，延緩發展鹽酸多奈哌齊（安理申）石杉堿甲卡巴拉汀美金剛 治療行為問題抗精神病藥鎮靜安眠藥,血管性癡呆 (vascular dementia),血管性癡呆,是由腦血管病導致的癡呆是老年期癡呆的第二位危險因素：年齡、男性、導致卒中的危險因素,臨床表現,主動性下降、記憶下降、軀體不適感，注意力易集中局限智能損害“網眼樣癡呆” 情感脆弱情感失禁強制性哭笑早期自知力存在，人格改變較少神經系統體征、輔助檢查起病較急，病程呈階梯式惡化且波動性較大,血管性癡呆診斷和治療,診斷：病史神經體征CT或MRI檢查有陽性發現治療：針對高血壓動脈硬化治療對癥治療,VD AD,起病 較急，常有高血壓史 隱漸病程 呈波動或階梯惡化 病情緩慢進行發展 可有多次卒中發作 腦血循環改善后癥狀可減輕早期癥狀 神衰綜合征 近記憶障礙精神癥狀 記憶障礙為主局限性癡呆 全面性癡呆 判斷力、自知力保持較久 早期即喪失自知力 個性改變不明顯 個性改變較早并日益加重 主要為識記及近記憶障礙 遠近記憶均較差 情感脆弱 情感淡漠或欣快神經癥狀 局限性癥狀和體征 早期無和體征 失語、失用、偏癱、癲癇 發作、病理反射 CT 多發梗塞，腔隙和軟化灶 彌漫性腦皮質萎縮Hachinski評分 7 4,癲癇性精神障礙,概述,癲癇伴發精神障礙在原發性和繼發性癲癇中均可發生在癲癇發作前、發作時和發作后產生，亦可在發作間歇期內呈現持續的精神障礙,臨床表現,發作前精神障礙主要是先兆和前驅癥狀表現易激惹、緊張、煩躁不安、情緒抑郁、常挑剔或抱怨他人,臨床表現,發作時精神障礙主要是指精神運動性發作自動癥：與顳葉自發點活動有關，無意識的動作和行為，事后完全遺忘神游癥：無目的的外出漫游朦朧狀態：意識障礙，伴有情感和感知覺障礙,臨床表現,發作后精神障礙自動癥、朦朧狀態情感和感知覺障礙持續數分鐘到數小時不等,臨床表現,發作間精神障礙人格改變慢性癲癇性分裂樣精神病（chronic epilepticschzophreniform psychosis）癲癇性癡呆癲癇性類神經癥綜合癥,診斷,癲癇發作史特異性腦電圖,治療,控制癲癇發作對精神障礙，應用精神藥物治療有智能障礙和人格改變者，應加強康復措施,顱內感染所致的精神障礙,病毒性腦炎,全年散發，急性/亞急性起病1/3以精神癥狀首發，半數伴精神障礙癥狀不典型腦炎癥狀：發熱，頭痛，腦膜刺激征，意識障礙，癲癇發作精神癥狀：精神運動性抑制精神運動性興奮精神病性癥狀,病毒性腦炎診斷與治療,診斷：感染史意識障礙伴精神癥狀神經系統癥狀和體征實驗室檢查：腦脊液、腦電圖治療：病因治療：早期抗病毒治療,腦外傷伴發的精神障礙,腦外傷所致臨床表現,急性精神障礙意識障礙，近事遺忘（順行性/逆行性），神經癥外傷性譫妄慢性精神障礙智能障礙人格改變：暴怒腦外傷后精神病性癥狀腦震蕩后綜合癥,腦外傷所致診斷和治療,外傷史對癥治療抗精神病藥抗抑郁藥心理治療,梅毒所致精神障礙,梅毒螺旋體引起腦膜腦炎潛伏期10-20年智能