兒科麻醉,浙江大學醫學院附屬兒童醫院麻醉科,胡智勇,兒童不是小成人,患兒，男，14月，10kg。因陣發性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復術。術前檢查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺聽診無殊，腹稍脹,腸鳴音弱,腹軟,右中上腹可及臘腸樣腫塊，質地硬，約10cm X 3cm，活動度小，無明顯壓痛,新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細胞內液 35 40 40 40 細胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5,人體水分的分布比例,功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分,人體水分的分布比例,每日生理需要量,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液體進入血管后是否一定為有效循環血容量的一部分？,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,液體進入血管后是否一定為有效循環血容量的一部分？,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,660ml,257ml,83ml,液體進入血管后是否一定為有效循環血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進入血管后是否一定為有效循環血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,術 中 液 體 補充,針對項目 內容 液體類型維持量 4ml/(kg h) 010kg 等滲晶體液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量 禁食時間(h)維持量 等滲晶體液 手術第一小時輸1/2量， 其余均分于后2小時內失血量 按失血的3倍量輸注晶體液 等滲晶體液 第三間隙量 210ml/(kg h) 等滲晶體液 參考手術種類及生命體征,術中液體量的估算,維持性液體治療量,補償性液體治療量,術前累積損失量,術中繼續損失量,額外損失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,患兒，男，13月，10kg。因陣發性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復術。術前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .行腸切除，腸吻合術 ，手術歷時2小時，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml 術后24小時予4:1液900ml，術后24小時出現心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。,問題,死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？,循環功能評估,心血管功能通過以下來評估：膚色和體溫心率心律脈搏（包括外周和中心脈搏）毛細血管充盈時間終末器官功能通過以下評估：大腦灌注（意識情況）皮膚灌注腎灌注（尿量）,休克代償期( 早期) : 臨床表現,尿量3s,皮膚改變:面色蒼白發灰,皮膚花紋,意識改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠,動脈搏動細弱, 心率、脈搏增快,患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種癥狀：可以診斷為休克代償期（1）意識改變：患兒精神萎靡（2）皮膚改變：皮膚花紋（3）患兒血氣分析提示代謝性酸中毒。 未觸摸患兒的外周脈搏， 以及毛細血管再充盈時間，,休克失代償期: 伴血壓下降,SBP70mmHg,SBP10歲,SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少 1 ml/ ( kg.h),充分液體復蘇是逆轉病情, 降低病死率最關鍵的措施。,快速補液,評估循環,再次補液,液體復蘇,第二劑,每劑均為10 一20ml/ kg 。總量最多可達40 60 ml/ k g,評估循環與組織灌注,心率、血壓、脈搏、毛細血管充盈時間等,首劑,晶體液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.,治療,本例病人術中病人實際輸液： GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml。根據指南要求：病人在第一小時內至少需要4080ml/kg等滲晶體液。患兒體重10kg ，那么需要400800ml晶體液，未達到補液的要求。,評估液體復蘇是否有效的指標,氧飽和度心率血壓意識狀態 體溫尿量 灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識狀態改善均提示治療好轉。,血管活性藥,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴酚丁胺,510ug/kg/min,根據血壓監測調整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min,0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時首選,0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時首選,510ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。,治療效果評價,治療目標為維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓: (1) 毛細血管再充盈時間 1 ml/ (kgh) 。,補鉀： 需補充10%氯化鉀（ml）： (要求值實測值) 公斤體重0.3 1.34,糾酸：首次補給5碳酸氫鈉（ml） BE 體重（公斤） 4,補鈉,補鈉: 一般在Na+125 mmol/L 時才需要補鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內 8-10 mmol/L 補生理鹽水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.888補3氯化鈉(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)1.1666,頸椎損傷,相對來說不常見,但一旦發生,是由于兒童頭部較大和韌帶相對松弛引起的沒有影像學改變的時仍可以發生脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA)因為在較小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可能發生明顯的移位,對于活動度相對較小的脊髓,就足以造成明顯的損傷脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在,頸椎損傷的臨床表現：,頸13損傷：可引起心跳呼吸驟停。頸4損傷：膈肌活動受影響，致呼吸受限。頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運動受影響，肺活量減少，咳痰困難，容易發生肺不張。,寰椎向前移位，樞椎齒狀突上緣毛糙,患兒，女， 565908 右肱骨骨折,脊椎固定的適應癥,包括:高速車禍,高處墜落,潛水意外,嚴重的頭頸部創傷,頸部疼痛,智力改變,意識消失和神經支配缺如,固定頸椎行氣管插管,患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部燒傷40%，頭面部腫脹，張口困難，頸部活動受限。,托面罩,單手托面罩,雙手托面罩,托下頜的中指不能壓迫病人的呼吸道,拔管時 錯誤:用吸痰來刺激病人蘇醒 將吸痰管放入氣管導管邊吸邊拔管 正確:是將APL閥調高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨脹后再拔管。,小兒氣管拔管的標準,出現規則的呼吸節律PetCO255mmHg潮氣量大于8ml/kg,氣道痙攣,將APL閥調高（50-70cmH2O），持續給予高壓氣流可以協助肺內氣體交換。加深麻醉，異丙酚,骶管阻滯,骶管阻滯用藥,基礎麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂