胎盤異常的超聲診斷,胎盤的胚胎發育,01,正常胎盤聲像圖,02,異常胎盤（大小、形狀、位置、實質）,03,Contents,胎盤植入、胎盤早剝超聲診斷,04,01,PART,胎盤的胚胎發育,孕早期，增殖的絨毛在超聲上表現為強回聲。胎盤：是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同形成的，與孕8-9周開始可以辨認，孕12周基本形成。,孕早期胎盤示意圖 孕囊種植在蛻膜內,胎盤的胎兒面光滑，表面覆有羊膜；胎盤的母體面為剝離后的底蛻膜。,胎盤示意圖,胎盤是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同組成的圓盤狀結構。絨毛膜有滋養層和胚外中胚層組成。隨著滋養層細胞形成絨毛，絨毛侵蝕蛻膜化的子宮內膜，母體與胚胎間的循環得以發展。此過程使得血管絨毛間隙充分發育，從而可從子宮螺旋動脈中接受足夠的母血。絨毛間隙壁上襯有合體細胞滋養層的細胞，故母血并不與蛻膜組織相接處，也不與胎兒血液相通。,胎盤隔：相鄰絨毛間隙之間殘留下的楔形的底蛻膜形成。胎盤隔把胎盤的胎兒部分分隔成15-30個不規則形狀的胎盤小葉。正常情況下，絨毛只深入到子宮內膜功能層深部，若底蛻膜發育不良時，滋養層細胞可能植入過深甚至進入子宮肌層，造成植入性胎盤。在胎盤出血時，血在絨毛膜與蛻膜組織間積存，導致絨毛膜下血腫。,成熟胎盤示意圖,02,PART,正常胎盤聲像圖,從孕9周開始，超聲顯示胎盤成月牙狀強回聲圍繞在孕囊周邊。,正常胎盤實質聲像圖,孕12周后胎盤回聲逐漸減低，超聲可見清晰的胎盤輪廓。,正常胎盤實質聲像圖,孕14-15周時，胎盤能清晰顯示，并且胎盤后方可見“胎盤后復合體”，呈混合回聲，是由蛻膜、子宮肌層、子宮血管（主要為子宮靜脈）形成。,正常胎盤實質聲像圖,絨毛膜板,胎盤實質,基底膜,01,02,03,胎盤分級,胎盤分級主要依據三個部分的改變進行判斷,胎盤尚未成熟，常見于29周前。絨毛膜板直而清晰，光滑平整，胎盤實質回聲均勻分布，回聲細微，基底膜分辨不清。,0級胎盤,胎盤趨成熟，常見于29-36周，絨毛膜板出現輕微波狀起伏，胎盤實質出現散在點狀強回聲，基底膜似無回聲。,I級胎盤,胎盤接近成熟或基本成熟，常見于36周后。絨毛膜板出現切記并伸入胎盤實質內，未達基底膜，實質內出現逗點狀強回聲，基底膜出現線狀排列小點狀強回聲。,II級胎盤,胎盤已成熟并趨向老化，常見于孕38周后，絨毛膜板深達基底膜，胎盤實質出現環狀回聲和不規則點狀強回聲，后方伴聲影，基底膜光點增大，可融合相連，可伴聲影。,III級胎盤,影響胎盤發育和成熟的因素,加速胎盤成熟的因素： 妊娠合并高血壓、腎病、妊高癥及胎兒宮內生長遲緩延遲胎盤成熟的因素： 妊娠期糖尿病、母子Rh因子不合等,胎盤大小與形狀,胎盤成圓盤狀，中間厚，邊緣薄。足月時直徑約16-20cm。胎盤厚度約為孕周1.0cm，成熟胎盤一般不超過4cm，但也有例外。異常形狀的胎盤可能引起嚴重的臨床并發癥，如副胎盤可能在第三產程不能排出，引起產后出血和感染，必要時需外科切除。膜狀胎盤常與產前出血、前置胎盤、早產有關。,胎盤位置,孕12周后，超聲可明確診斷99%的胎盤確切位置，但母體肥胖、子宮肌瘤等子宮病變、多胎妊娠的后壁胎盤，則有時難以精確評估胎盤位置。在進行一些侵襲性操作，如抽胎血、羊膜腔穿刺之前，一定要詳細了解胎盤位置。確定胎盤邊緣與宮頸內口關系： 經腹部超聲掃查應適度充盈膀胱，必要時可采取會陰及經 陰道掃查。,03-1,PART,胎盤大小異常,胎盤大小異常,胎盤過小：通常指成熟胎盤厚度小于2.5cm。 胎盤薄常常是小齡胎兒的一個指標或生長發育遲緩的一個征兆。胎盤過小尚可見于其它情況，如染色體異常、嚴重的宮內感染、孕前糖尿病、羊水過多。胎盤過大：通常指成熟胎盤厚度大于5cm。原因很多，胎盤厚分為兩類：非均質型：常見于水泡狀胎塊妊娠、三倍體、胎盤出血、間質發育不良等。均質型：見于糖尿病、貧血、水腫感染（絨毛炎）、非整倍體等。但需注意，若胎盤黏附宮腔壁面積小，可能引起胎盤增厚現象。,孕前糖尿病患者，孕39周，胎盤厚度僅1.38cm。,胎盤過小,29周珠蛋白生成障礙性貧血胎兒，胎盤明顯增厚。,胎盤過大,28周胎兒，胎盤附著面積小，以致胎盤明顯增厚。,胎盤過大,03-2,PART,胎盤形狀異常,包括副胎盤、膜狀胎盤、輪狀胎盤等,副胎盤,是指在離主胎盤的周邊一段距離的胎膜內，有一個或數個胎盤小葉發育，副胎盤與主胎盤之間有胎兒來源的血管相連，此特點可與雙胎中雙胎盤或前后壁胎盤相互重疊等相鑒別。發生率約3%。,副胎盤,副胎盤較易發生胎盤梗死和帆狀臍帶附著，胎盤下段的帆狀臍帶附著和跨過宮頸內口到對側的副胎盤均可出現血管前置，在分娩過程中胎先露可能壓迫臨近的副胎盤內臍帶血管或引起血管破裂，產生嚴重的并發癥，胎兒失血、圍生兒發病率增高。另一種情況是，在分娩時，主胎盤排出后，副胎盤可殘留于宮腔內，引起產后大出血，因此副胎盤的產前診斷有重要臨床意義,副胎盤的超聲診斷,二維超聲顯示在主胎盤之外有一個或幾個與胎盤回聲相同的實性團塊，與主胎盤之間至少有2cm的距離。CDFI顯示此實性團塊與主胎盤之間有血管相連，且多普勒頻譜提示為胎兒血管。如果副胎盤是從主胎盤跨過宮頸內口到對側時，應注意有無血管前置。,40周胎兒副胎盤。 PL:主胎盤； S：副胎盤,副胎盤,膜狀胎盤,膜狀胎盤是指功能性的絨毛覆蓋全部的胎膜，胎盤發育如薄膜狀結構，占據整個絨毛膜的周邊。胎囊的周邊幾乎被絨毛組織覆蓋且異常的薄，僅約1-2cm。發生率約1/3000.膜狀胎盤與前置胎盤及胎盤早剝的發生率增加有關。另在分娩后，胎盤可能不容易分離，似中央性前置胎盤樣出血，出血不能得到有效控制時，須行子宮切除。,膜狀胎盤的超聲診斷,胎盤覆蓋范圍極廣，占宮腔壁2/3以上，超聲顯示幾乎所有子宮壁表面均有胎盤組織覆蓋。胎盤極薄，月1-2cm。注意有無前置胎盤聲像圖。,輪狀胎盤,輪狀胎盤是指胎盤的胎兒面中心內凹，周圍環繞增厚的灰白色環，環是由雙折的羊膜和絨毛膜構成，其間有退化的蛻膜及纖維。在環內，胎兒面為常見的外形，并附著于臍帶上，可見到有大血管中斷于環的邊緣。發生率不到1/6000。卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。分為：完全型：形成一完整的胎盤組織環，與胎盤早剝、早產、IUGR、胎兒畸形、圍生兒增高有關。部分型：形成不完整的胎盤組織環，不引起任何胎兒異常。,輪狀胎盤的超聲診斷,輪狀胎盤的特征性聲像圖改變：胎盤邊緣呈環狀或片狀凸向羊膜腔，內部回聲與胎盤實質回聲相似，有出血或梗死者，內部可出現無回聲或低回聲。對胎盤邊緣做360度掃查，有利于評估輪狀胎盤的程度。,22周胎兒輪狀胎盤，胎盤呈片狀突向羊膜腔,輪狀胎盤,32周胎兒輪狀胎盤，胎盤邊緣為卷起增厚的絨毛膜羊膜反折部分，呈環帶狀突向羊膜腔,輪狀胎盤,03-3,PART,胎盤位置異常,前置胎盤、血管前置,前置胎盤,前置胎盤：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露的情況。在中期妊娠超聲檢查發現的無臨床癥狀的前置胎盤稱為胎盤前置狀態。與下列因素有關：多產、多次人流術、多次刮宮術及子宮內膜炎引起的子宮內膜病變與損傷膜狀胎盤、多胎妊娠及羊水過多等引起的胎盤面積過大副胎盤及假葉胎盤等胎盤異常受精卵滋養層發育遲緩。,前置胎盤的分類,前置胎盤,大多數前置胎盤在進行超聲檢查時，宮頸內口尚未開放，因此不下部分性前置胎盤的超聲診斷。低置胎盤指胎盤下緣在距宮頸內口3cm以內，但是未覆蓋宮頸內口。超聲檢查途徑：可經腹、經陰道或會陰。 經陰道超聲可準確診斷前置胎盤，如果無陰道壁水腫、胎膜早破，即使存在少量陰道出血，行陰道超聲檢查也無明顯禁忌。,前置胎盤檢查注意事項,在膀胱過度充盈時，子宮下段受膀胱壓迫，前后壁貼近，造成宮頸內口上移假象，出現前置胎盤的假陽性。應在排尿后適度充盈膀胱的狀態下再檢查可減少假陽性的發生。側壁胎盤易產生前置胎盤的假陽性，如子宮旁矢狀切面，易將側壁胎盤誤診為中央性前置胎盤。子宮下段局限性收縮使該處肌壁明顯增厚和向羊膜腔突出，易產生宮頸內口上移假象，或將收縮肌壁誤認為胎盤實質回聲，從而產生前置胎盤的假陽性診斷。,A.子宮下段肌壁收縮及膀胱過度充盈，造成低置胎盤假象B.半小時后收縮波消失及膀胱適度充盈狀態，顯示胎盤下緣遠離宮頸內口,C.子宮下段肌壁增厚易誤認為胎盤，造成前置胎盤假象D.子宮肌壁收縮波消失后，即可清晰顯示子宮肌壁回聲，明確診斷非前置胎盤,血管前置,血管前置指胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內口或接近宮頸內口，是絨毛的異常發育所致。較罕見，發生率1/2000-1/5000，但臨床意義重大。臍帶帆狀入口、副胎盤和雙葉胎盤等都可能使絨毛異常發育生長。血管前置發生于帆狀或膜狀臍帶入口（臍帶進入胎膜而不是胎盤）時或當其血管穿過胎盤或越過宮頸內口的副胎盤之間的絨毛膜時，這種情況可能引起出血、潛在的胎兒大出血甚至死亡。血管前置的危險因素：帆狀胎盤、球拍狀胎盤、副胎盤、中孕期曾經患有低置胎盤及前置胎盤、多胎妊娠、宮頸內口前方羊膜囊處探及線條樣回聲。,血管前置超聲診斷,二維超聲顯示位于宮頸之上的血管橫切面呈多個無回聲，縱切面呈條形或曲線形無回聲。但血管前置在妊娠早期二維超聲很難顯示，分娩時有可能顯示其特殊征象。臍帶帆狀入口時，部分臍帶血管走行于胎膜內，或有副胎盤時，部分胎兒血管位于絨毛膜內，沒有胎盤組織保護。這兩種情況都可能導致胎兒血管穿過宮頸從而發生血管前置。頻譜多普勒顯示胎兒臍動脈頻譜波形。經陰道超聲掃查對顯示覆蓋在宮頸內口的血管較經腹更敏感。,胎盤臍帶入口異常示意圖,血管前置鑒別診斷,臍帶先露、臍帶脫垂、邊緣性胎盤血管跨越宮頸內口、子宮下段及宮頸血管擴張等幾種情況均易導致血管前置假陽性診斷。臍帶血管也可能顯示在臨近宮頸內口的先露前方，類似血管前置，應囑孕婦起床活動一定時間后再觀察臍帶位置是否變化，如位置變化或胎兒先露遠離宮頸后見臍帶游離、且漂離宮頸內口，則有助于血管前置鑒別。臍帶脫垂除在宮頸內口部位有臍帶顯示外，宮頸管亦有臍血管顯示，而前置的胎膜血管不會位于宮頸內口宮頸及子宮下段擴張的血管在正常妊娠中經常見到，也類似于血管前置，但這些來自子宮肌層的血管常靠近子宮下段或宮頸邊緣，頻譜多普勒或CDFI顯示其為母體動脈或靜脈頻譜。,假性血管前置，胎動后臍血管移開，無血管顯示,假性血管前置，宮頸及子宮下段血管擴張類似血管前置，多普勒頻譜示母體血流予以排除,晚孕期靜陰道超聲顯示一伴有血管前置的胎兒，彩色多普勒頻譜顯示一血管跨越宮頸前方，而脈沖多普勒則在該血管中記錄到胎兒心率,03-4,PART,胎盤實質異常,包括副胎盤、膜狀胎盤、輪狀胎盤等,胎盤內常見暗區回聲,孕25周后，超聲顯示胎盤內局灶性囊性或無回聲區很常見,主要有以下幾種情況：絨毛膜板下的液性區：即胎盤囊腫，常由于栓塞及其后發生的纖維蛋白聚集所致，小范圍存在不影響胎盤功能。胎盤后靜脈叢：也稱胎盤靜脈竇，胎盤基底膜下的低回聲管狀結構沿子宮壁排列，為靜脈滯留所致，子宮下段側壁多見。應與胎盤后血腫區別。胎盤靜脈池：也稱血池，中期妊娠時，在胎盤絨毛中心部分無絨毛處胎盤實質中近圓形或不規則形的無回聲區，可見細密光點快速從側壁流入暗區內，是母體的血液在絨毛膜板下的絨毛間隙內積聚而成。 一般對胎兒無影響，若范圍大，將影響絨毛血液的交換。,胎盤內常見暗區回聲,一般而言僅廣泛的絨毛周圍纖維蛋白沉積、母體血流梗阻、大的胎盤后血腫才可能有重要臨床意義。鄰近蛻膜的較大無回聲灶，也值得關注，因為它可能是母體或胎兒血流紊亂所形成的病灶或血栓形成或血腫等。如果很明顯（直徑大于2-3cm）或多個（5個以上）的胎盤內無回聲灶可能與Rh血型不合或母體血流AFP升高有關。,胎盤母面胎盤下靜脈叢聲像,胎盤內絨毛間隙聲像,無回聲灶位于胎盤內部絨毛間，無回聲周邊的強回聲環為受擠壓的絨毛。發生率：30-40%，部位：胎盤絨毛間,胎盤絨毛周圍纖維蛋白沉積,無回聲灶位于胎盤周邊區域。發生率20%-25%，部位：胎盤周邊區域或邊緣部，無臨床意義。,基底板纖維蛋白沉積,無回聲灶位于胎盤基底部發生率0.1%-0.5%， 臨床意義：胎兒死亡、早產、IUGR。,巨大絨毛膜下血栓,巨大混合回聲灶位于絨毛膜下。發生率0.5%，部位：絨毛膜下，范圍廣泛，臨床意義：有爭議，可能與早產和自發性流產有關。,胎盤后血腫,低回聲病灶位于胎盤絨毛膜下。回聲特征：回聲復雜，出血時間不同，回聲不同。發生率5%，子癇患者更高。部位：子宮壁與胎盤基底部。臨床意義：較大血腫或梗死可能導致胎盤功能不全,絨毛膜下或邊緣血腫,低或無回聲病灶位于胎盤邊緣部及絨毛膜下。發生率2%。 部位：子宮較低位置或子宮下段的胎盤內一側邊緣。 臨床意義：可能與流產、早產有關。,胎盤囊腫位于胎盤表面，突向羊膜腔,胎盤囊腫,胎盤血管瘤,又稱胎盤絨毛膜血管瘤，是一種原發良性非滋養層腫瘤，較少見。腫瘤多生長在胎盤表面，較少生長在胎盤實質內。腫瘤大小不一，小者產前容易漏診，亦無并發癥。大者（通常指腫瘤直徑5cm)可產生一些母兒并發癥，而且血管瘤越大，越接近臍帶胎盤入口處，其產生并發癥的危險性越大。常見并發癥為羊水過多、妊娠期高血壓綜合征、低體重兒、早產。,胎盤血管瘤超聲診斷,腫瘤為邊界清楚的圓形或類圓形結節，位置通常鄰近臍帶入口，靠絨毛膜表面，內部回聲以低回聲或蜂窩狀無回聲較多見。腫塊較大者常合并羊水過多及胎兒宮內生長遲緩。注意觀察有無胎兒其他并發癥，如胎兒水腫、胎兒宮內窘迫。腫瘤內部血流較豐富，CDFI可顯示腫瘤內有高速或低速血流。如果腫塊直徑接近5cm，即使無母兒并發癥的有關異常超聲表現，也應行系列超聲檢查追蹤觀察，一般2-3周復查一次。,35周胎兒胎盤巨大血管瘤,胎盤表面巨大蜂窩狀無回聲包塊,胎盤畸胎瘤,是一種罕見的胎盤腫瘤超聲診斷：具有畸胎瘤的常見聲像特征。 為囊實性混合性包塊，40%有鈣化，包塊內常有強光團伴聲影；呈發團征、垂柳征、雜亂結構征等。CDFI顯示大多數包塊內部無血流信號。,妊娠合并部分性葡萄胎,中晚期妊娠胎盤絨毛部分水泡樣變胎兒常有畸形，其染色體常為多倍體聲像圖表現：子宮增大，與孕周相符。可見羊膜腔及胎兒，胎兒一般死亡或發育異常。胎盤的一部分呈蜂窩狀改變，可見大小不等的圓形液性暗區。異常胎盤與正常結構胎盤所占比例不定，但有一定分界。,部分性葡萄胎聲像圖,妊娠合并完全性葡萄胎,極少見，雙胎妊娠，完全性葡萄胎與正常胎兒共存，正常妊娠囊內可見存活胎兒，與另一完全性葡萄胎之間有較清楚界限。此種情況與完全性葡萄胎一樣，存在潛在惡性度，一旦確診，應立即中斷妊娠。,04-1,PART,胎盤植入,胎盤植入,定義： 正常情況下胎盤絨毛只侵入子宮蛻膜而不接觸子宮肌層。胎盤植入是指胎盤絨毛異常植入到子宮肌層。原因及部位：如果各種原因如剖宮產、刮宮、宮腔操作等造成子宮內膜受損，子宮蛻膜發育不良，絨毛可侵蝕植入到子宮肌層，形成植入性胎盤。臨床上表現為產前無明顯癥狀，產后胎盤滯留、產后出血等。植入常見部位為子宮瘢痕、黏膜下肌瘤、子宮下段、殘角子宮等。,胎盤植入分型,胎盤粘連：植入較淺胎盤與宮壁肌層接觸。胎盤植入：植入較深胎盤絨毛深達深部肌層。胎盤穿透：植入更深者胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。,胎盤植入分型,胎盤植入超聲診斷,正常情況下，胎盤后方可顯示無回聲的胎盤后血管（主要是子宮靜脈）、低回聲的肌層、強回聲的蛻膜界面等。如果出現下述一項以上超聲特征，即應警惕胎盤植入可能：1. 胎盤增厚，胎盤內血池異常豐富，表現為大小不等、形態不規則的液性暗區，內見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦” 、“瑞士奶酪征”，是由于胎盤侵蝕肌層內小動脈，動脈血流直接向胎盤內血池開放，高壓力的血流在血池內快速滾動而形成。是晚孕期胎盤植入最為重要的一個超聲征象。該標志的假陽性率低，敏感度（80-90%）。與其他預測胎盤植入的指標相比，其敏感度和陽性預測值均最高。但是需要注意的是，有報道發現胎盤植入時也可不伴有多個胎盤血池。,胎盤植入超聲診斷,2.胎盤后方正常寬約1-2cm的低回聲帶消失或明顯變薄2mm,并且，胎盤與宮壁之間的強回聲蛻膜界面也消失。由于存在角度依賴性，且在正常前壁胎盤中也可消失，該超聲表現通常假陽性率較高，不宜單獨使用。3.子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，變為不規則或中斷，或者在彩色多普勒下顯示血管豐富。正常的子宮漿膜-膀胱分界應為一平滑、規則且沒有血管信號的薄線。4.嚴重者胎盤附著處出現子宮局部向外生長包塊。極少數胎盤絨毛組織侵及膀胱。診斷胎盤植入應仔細慎重，同時這種情況下還應考慮MRI檢查，因為MRI能為診斷不確定或后壁胎盤病例提供更多的診斷信息。,腹部超聲檢查晚孕期胎盤植入,胎盤內存在多個血池,