如何評估動脈粥樣硬化Lumen or Wall,北京大學醫學部人民醫院心研所，心內科首都醫科大學心研所，朝陽紅十字醫院心臟中心胡大一教授,一、QCA,定量冠脈造影（QCA）,評價冠狀動脈病變指導冠心病介入治療評價藥物治療“金標準”,QCA的局限性（1）,以病變近或遠端的“正常”血管段為參照“正常”參照段可能不正常冠狀動脈病變常為彌漫性QCA可能低估病變的嚴重程度,QCA主要參數,MLD 近端參照 自動尋找 遠端參照 直徑 參照直徑 直徑,？,？,QCA的局限性（2）,僅可觀察評估局部病變不能識別均勻彌漫性病變不能定量冠脈粥樣硬化的總負荷,非常嚴重及復雜狹窄的GFT分析,QCA的局限性（3）,僅能評價管腔狹窄程度難以判斷斑塊的特征 不穩定斑塊大多為輕中狹窄漏或誤判“罪犯”血管,QCA的局限性（4）,組內和組間觀察者的變異性難以控制隨機誤差可能大,二、IVUS,超聲：正常解剖,IVUS探頭,管腔,內膜引導邊緣(leading edge),中層邊緣,外膜邊緣,動脈粥樣化區域,局部對稱病變,近端,遠端,MLD,MLA,參照直徑,MLD,斑塊破裂,MLD,近端,遠端,MLD,MLA,自動IVUS外形測定,以長軸及橫斷面外形測定的結合為基礎利用血管形態學的連續性產生一系列長軸的影像（通常為816個）,血管截面與長軸外形測定相結合,長軸外形與血管截面外形相結合,血管截面外形 長軸外形,動脈粥樣硬化：傳統模型,在疾病進程的早期，動脈粥樣化逐漸進展引起管腔狹窄,正常血管,輕度CAD,重度CAD,擴張超過代償:管腔狹窄,代償性擴張：保持固定的管腔,進展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脈重構假說,消退,病例：54歲男性，不穩定性心絞痛,動脈粥樣硬化消退研究中的血管造影和臨床改善,變化百分比,FATS FATS STARTS Hedeberg,移植后即刻,移植后一年,EEM Area11.43 mm2,5.07mm2,EEM Area13.2 mm2,5.18mm2,動脈粥樣化面積 8.13 mm2,動脈粥樣化面積 6.25 mm2,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,動脈粥樣化的消退: “反向”重構,正常血管,輕度CAD,重度CAD,擴張超過代償:管腔狹窄,代償性擴張：保持固定的管腔,進展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脈重構假說,消退,三、頸動脈病變與心血管事件的相關性,100,95,90,85,80,75,70,0,1,2,3,4,5,6,7,Years,Cumulative Event-free Rate (%),IMT = intimal-medial thickness.OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,系統動脈粥樣硬化: 頸動脈病變作為心血管危險性的指標,Cumulative Event-free Rates for MI or Stroke, According to Quintile of Combined IMT (n=4476),隨機，雙盲，平行組，單中心研究以往未治療的高血壓患者隨機分為:氨氯地平 510 mg (n=34)賴諾普利 520 mg (n=34)在基線時和治療第14周、26周和50周分別測量雙側頸總動脈的內膜中層厚度,氨氯地平和賴諾普利對高血壓患者頸動脈B型超聲結果的作用,參考文獻：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,頸動脈內膜中層厚度的降低,治療14周,治療26周,治療50周,P=0.044,與基線相比*P0.05， *P0.001,與 基 線 相 比 的 平 均 變 化(um),*,*,*,*,*,參考文獻：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,對于頸動脈內膜中層厚度的消退，氨氯地平5 - 10 mg 的作用優于賴諾普利5 - 20 mg 由于兩治療組血壓下降幅度相似，氨氯地平可能具有與血壓降低無關的抗動脈粥樣硬化作用,作者的結論,參考文獻：Stanton AV, Chapman JN, Sever PS, Poulter NR, Hughes AD, Thom SA. Imperial College School of Medicine, London. ISH 1998,氨氯地平和賴諾普利對高血壓患者頸動脈B型超聲的作用,四、氨氯地平在冠心病患者的后續研究,氨氯地平的結構,起效和緩長效高生物利用度,獨特的動力學,獨特的作用機制,抗氧化活性穩定SMC細胞膜內皮細胞保護,帶正電荷的側鏈,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,試驗設計兩年，前瞻性，隨機，雙盲，安慰劑對照，多中心研究，3000名CAD患者，治療藥物為氨氯地平和依那普利,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,目的評價氨氯地平預防CAD患者臨床事件的有效性評價CAD患者血壓與臨床事件之間的關系主要終點主要心血管不良事件的總和,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,主要終點主要心血管不良事件的總和心血管死亡，非致死性MI，心臟停跳復蘇血管重建術因不穩定心絞痛和心衰住院致死/非致死中風或TIA次要終點：所有原因引起的死亡,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過血管內超聲評價絡活喜對顯著動脈粥樣硬化斑塊的消退作用,試驗設計為CAMELOT試驗的子試驗，共入選750名患者。,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過血管內超聲評價絡活喜對顯著動脈粥樣硬化斑塊的消退作用,目的評價氨氯地平對IVUS測定的冠狀動脈斑塊發生或進展的作用評價血壓與冠狀動脈斑塊發生或進展的作用,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過血管內超聲評價絡活喜對顯著動脈粥樣硬化斑塊的消退作用,主要終點：IVUS評估的與基線相比斑塊總面積的變化除IVU