內科胸腔鏡術臨床應用,山東省立醫院 呼吸科 林殿杰,歷史背景（一） 胸腔鏡術自著名的瑞典內科教授Jacobaeus 于1910年首次臨床應用以來，已有90余年歷史在 Jacobaeus 采用Nitze設計的內窺鏡診斷和治療結核性胸腔積液取得了較為滿意的效果之后，胸腔鏡檢查術開始被廣泛應用。后來由于對結核病有了有效的化療方法和閉式胸腔膜活檢針的應用，胸腔鏡的應用曾一度減少。,歷史背景（二） 70年代末80年代初，在減少有創性檢查趨勢的推動下，胸腔鏡術再次引起人們的興趣。隨科技的發展，胸腔鏡的各種配套設備不斷改進和更新，胸腔鏡術應用范圍也不斷擴大，發展形成了一門獨立學科電視胸腔鏡外科術（VATS）它已被廣泛用于胸膜和肺實質性疾病的診斷和治療兩方面。,VATS與內科胸腔鏡區別,1 操作人員2 操作器械3 操作條件4 麻醉方法5 操作目的,一、胸腔鏡檢查方法,術前準備 選擇好病例，術前進行出凝血時間、肺功能、血氣分析、血壓、心電圖等檢查。非氣胸患者進行胸腔穿刺注氣300500ml，形成人工氣胸后進行胸部X線透視檢查，觀察有無胸膜粘連確定進鏡部位。,操作步驟 術前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要時肌注杜冷丁50mg。健側臥位，皮膚消毒，鋪無菌洞巾，于術側腋前線（或腋中線、腋后線）第46肋間局部麻醉，切開皮膚約1.5cm，以血管鉗鈍性分離肋間肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔確定無胸膜粘連阻擋后，以套管針沿肋骨上緣垂直刺入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡，檢查肺及胸膜、進行治療等。,注 意 事 項 術中注意止血，操作要仔細、輕柔、準確，以免不必要的損傷；所注空氣要以無菌紗布過濾；進入胸腔前要在確定無胸膜粘連后方可插入套管；可先抽去胸腔積液再行檢查；術中要進行脈搏、呼吸、血壓及氧飽合度監測，以預防術中意外。,二、在呼吸內科的臨床應用（一）胸膜腫瘤診斷與治療 （二）氣胸診斷與治療 （三）肺癌的診斷與分期 （四）結核性胸水 （五）頑固性良性胸水治療 （六）其他,（一）胸膜腫瘤診斷與治療 在經其他各種檢查后，仍有2030%胸腔積液病例不能明確診斷。 對于原發性胸膜腫瘤，用閉合技術來確診非常困難，胸膜浸潤可呈點狀分布，表皮細胞脫落常使分類鑒別困難，通過閉合性技術，通常診斷正確率小于50，而且對這種疾病患者的小塊胸膜活檢常容易和轉移的腺癌混淆。,用電視胸腔鏡術可直接觀察病變部位、形態與范圍，對病灶取材活檢，獲得多個比穿刺活檢大得多的標本，提高診斷正確率，從而可避免部分剖胸手術。 胸膜轉移瘤， 病變可為局限或禰漫性改變。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜，所以，閉合式胸膜活檢很難找到病灶，這可能就是閉合式胸膜活檢陽性率低的原因。,在肺癌分期中，胸腔鏡檢查主要作用在于檢查有無并存的胸水和直接的惡性腫瘤的胸膜浸潤。由于肺癌患者伴發的胸腔積液并非均為腫瘤轉移所致，對于存在的非腫瘤轉移性胸腔積液的肺癌患者仍有接受手術治療的機會，故確定肺癌胸膜轉移具有重要的臨床意義。,胸腔鏡檢查可以在直視和在異常部位活檢，并能將診斷準確率提高至大約90或更高。如Amergod對原發性肺癌合并胸腔積液的患者進行檢查，發現有18的患者無腫瘤胸膜轉移；在存在腫瘤胸膜轉移的患者中，尚90的病例屬于局部轉移，這類局部轉移的病灶仍可經手術切除。,對于復發性氣胸、吸收緩慢的氣胸或交通性氣胸，胸腔鏡檢查可控明其原因。Weissberg等對200例氣胸患者進行檢查，發現65為胸膜下肺大皰所致，15為胸膜粘連阻止了肺復張所致，10因肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張及胸膜增厚導致肺不能復張，10未發現病灶，原因不明。,（二）自發性氣胸： 自發性氣胸的發生多為胸膜下皰（Bleb）和肺大皰（Bullae）破裂所致。電視胸腔鏡術在自發性氣胸的病因診斷監治療方面具有重要的價值，具有迅速使肺組織復張及恢復肺功能、復發率及并發癥低、患者術后恢復快、住院時間短等優點，可能確定病變的部位、范圍和性質，例如觀察有無胸腔內粘連帶、胸膜下肺大皰及其數量等。,有文獻報道，對級自發性氣胸患者在胸腔鏡檢查前20分鐘吸入10ml 20氫化熒光素（fluorescin），在鏡下可見到臟層胸膜上有黃顏色漏出，從而確定漏氣部位。在電視胸腔鏡下應重點檢查上肺尖段和下肺背段區域，這些部位是肺漏氣的主要部位。通常胸膜下皰破裂在鏡下不是個洞，而是復蓋有纖維蛋白；較大的肺大皰破裂形成直徑23mm的洞。,Vanderschueren將自發性氣胸分為四級： 級為特發性氣胸，內鏡下肺組織無異常； 級為胸膜肺粘連氣胸； 級有胸膜下皰和肺大皰，直徑2cm； 級有許多直徑超過2cm的肺大皰。 對于級，廣泛肺大皰與正常組織界限不清，復發性氣胸找不到原因或級的患者，可行部分胸膜切除術。,檢查時如發現為局部漏氣病灶者，可采用局部凝固或激光治療，或局部粘連治療；如發現為局部粘連帶牽拉所致者，則可切斷粘連帶達到治療目的；如為較廣泛的病應考慮進行外科手術治療，對于不能耐受手術治療者可考慮胸腔鏡下進行胸膜粘連治療。,Light提出應用胸腔鏡治療自發性氣胸的指征可供參考：吸引治療7天后肺沒有復張；7天治療后支氣管胸膜瘺持續存在；應用胸膜粘連法治療后氣胸又復發；某些人的職業或特殊情況所要求，如飛機駕駛員、深水潛水員等。,（三）肺癌的診斷與分期： 對于周圍型肺癌患者，胸腔鏡更能有效地接近病灶，獲得組織學證據，對胸膜已受累者可在直視下確定病灶組織；對于胸膜尚無明顯受累者，可在X線引導下，經胸腔鏡進行病灶穿刺獲得診斷。電視胸腔鏡檢查不僅明顯提高了周圍型肺癌的診斷正確率，而且在肺癌的分期和估計預后方面具有重要的價值。,另外，Leroux等對139例肺癌伴胸膜積液的患者進行胸腔鏡檢查，結果發現50例患者無胸膜轉移，采用手術切除腫瘤，提高了患者的生存率；82例患者存在胸膜轉移，7例伴有縱隔轉移，避免了開胸手術，減少了患者痛苦。,（四）結核性胸水： 在美國，結核性胸水占滲出性胸水的10，在我國占滲出性胸水的大多數。常規診斷方法，包括針穿活檢可使7090%的病人確診，并不需要都作胸腔鏡檢查。胸腔鏡檢查不應該代替胸水生化、微生物、細胞學和經皮針穿活檢作為初步診斷措施。閉合性胸膜活檢確診率為28%88%，平均69。,胸腔鏡檢查活檢可提供多塊、有選擇性的標本，確診率可顯著增高，達94，胸腔鏡活檢標本（包括所取纖維粘連組織）的結核培養陽性率可達78。比胸水和穿刺活檢聯合應用的培養陽性率（39）增加一倍。,（五）頑固性良性胸水治療,1 肝性胸水2 心源性胸水3 乳糜胸,（六） 其他,呼吸內科臨床醫師應該掌握胸腔鏡術的適應證，積極、審慎地開展這項工作，相信隨著經驗的積累，器械的改進與創新，電視胸腔鏡術一定會成為呼吸內科醫師手中有力的診斷與治療工具。,肝性胸水膈肌小泡,肝性胸水奇靜脈曲張,膈肌血管