感染性腹瀉,翟瑞苓,感染性腹瀉,一、概述二、病原學三、流行病學四、發病機制五、臨床表現及并發癥六、實驗室檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療與預防,感染性腹瀉,各種病原體，包括病毒、細菌、真菌、原蟲等腸道感染引起的腹瀉稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉。我們也把除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，屬于丙類傳染病。特點：全球性，一般為散發，可暴發流行。臨床表現以胃腸道癥狀為主，輕重不一，少數可發生嚴重并發癥，甚至導致死亡。,病原學,大腸埃希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌類志賀鄰單胞菌親水氣單胞菌,大腸埃希菌,埃希菌屬，產桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無芽孢，運動活躍。適宜溫度37度，水中可存在數周，冰箱中可長期生存。對酸抵抗力強，對高溫和化學消毒劑敏感，75以上1分鐘死亡。主要有腸致病型、腸產毒型、腸侵襲型、腸出血型大腸、腸集聚型大腸埃希菌。出血性結腸炎主要為EHEC O157：H7所致，該菌可產生志賀樣毒素，具有神經毒、細胞毒和腸毒素作用。,耶爾森菌,革蘭陰性短小桿菌，無芽孢，兼性厭氧。在-3042均可生存可產生熱穩定性腸毒素，121經30分鐘不被破壞，對酸堿穩定。廣泛存在于自然界中,變形桿菌,屬腸桿菌科，革蘭陰性，無芽孢、莢膜，有周鞭毛，運動活躍。適宜溫度37，可產腸毒素多存在于魚、蟹及肉類中,艱難梭菌,革蘭陰性桿菌，有芽孢，專性厭氧。可產生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對酶作用有抵抗力，酶作用24小時后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細胞毒性強。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時帶菌率尤高,類志賀鄰單胞菌,革蘭陰性菌，兼性厭氧，無芽孢、莢膜，有動力毒力較志賀菌低得多不耐高鹽存在于淡水、溫血及冷血動物體內,親水氣單胞菌,革蘭陰性菌，單鞭毛，無芽孢、莢膜廣泛存在于自然界內可產生溶血素、腸毒素和細胞毒素以及殺白細胞素、上皮細胞因子黏附等毒力因子，還可產生多種胞外酶,流行病學,一、傳染源 患者、攜帶者。人和動物（尤其動物）均是EHEC O157：H7傳染源。二、傳播途徑：糞-口三、易感人群：人類普遍易感四、流行特征1、地區性：我國以志賀菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌為主，沿海以沙門菌屬雞副溶血性弧菌常見。2、季節性：好發于夏秋季，耶爾森菌腸炎好發于冬季。3、可散發、爆發或流行,發病機制,分泌性腹瀉病原菌 小腸 釋放腸毒素 分泌水和鈉侵襲性腹瀉病原菌 菌毛侵入上皮細胞 分泌外毒素 細胞功能障礙和粘膜壞死、潰瘍及炎性滲出 腸內滲透壓升高，產生前列腺素 刺激分泌，腸動力增加 腹瀉EHEC O157：H7毒力強，釋放VT毒素，造成腸道、中樞神經系統及腎臟損傷,病理解剖,分泌性腹瀉 空腸和十二指腸，黏膜病變輕微，絨毛頂端粘膜下水腫，隱窩細胞有偽足樣突起。侵襲性腹瀉1、小腸末端和結腸粘膜，腸上皮細胞腫脹、線粒體消失、內積脂質的模樣囊泡增多和核固縮，上皮細胞內可見病原菌2、EHEC除作用于腸上皮細胞外，還作用于血管內皮細胞、腎臟、脾、和神經組織細胞等。,臨床表現,潛伏期數小時至數天、數周。多急性起病臨床表現輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數每天可多至十幾、二十多次，甚至不計其數，糞便呈水樣便、黏液便、膿血便。分泌性腹瀉一般不出現腹痛，侵襲性腹瀉多出現腹痛。常伴畏寒、發熱、乏力、頭暈等表現，病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質紊亂、甚至休克。病程為數天至12周，常為自限性。,腸出血性大腸埃希菌感染,不潔飲食史急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數天后出現血性便，發生腹痛、腹瀉、地熱或不發熱，易誤診為痢疾。嚴重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒癥綜合癥，血栓性血小板減少性紫癜、腦神經障礙等危及生命，死亡率達5-10%。,耶爾森菌感染,易在低溫下生長，稱其為“冰箱病”嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主起病急，以發熱、腹瀉、腹痛為主要表現，熱程多為23天，腹瀉一般12天，重者達12周，糞便多水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見，可局限在右下腹，并可伴肌緊張和反跳痛。易誤診為闌尾炎腸外疾病：結節性紅斑、關節炎等,變形桿菌感染,條件致病菌主要表現為發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹部和臍周，腹瀉輕者每日 數次，重者20-30次。,抗生素相關性腹瀉,多由艱難梭菌引起，成為艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD），即假膜性腸炎，是醫院感染性腹瀉的主要病因大多數表現為輕到中度水樣腹瀉、發熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛嚴重者也見黏液便，血便少見，嚴重的并發證有脫水、低蛋白血癥、電解質紊亂、腸麻痹和腸穿孔。死亡率2%-5%。,旅行者腹瀉,細菌約占60%，產毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等起病較急（數小時至數天），約40%的旅游者腹瀉患者癥狀輕微，重者出現明顯腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐及發熱等癥狀。,AIDS相關性腹瀉,腹瀉常是AIDS的首發癥狀和死亡原因，約30-80%的患者出現腹瀉表現，患者常伴有發熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過兩周，慢性腹瀉通常持續數周或數月。,實驗室檢查,血常規WBC升高或正常，N增多或伴核左移便常規肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無食物殘渣、黏液、膿血等。不同細菌感染后糞便可呈稀水樣便、洗肉水樣便、膿血便、血便、黏液便等性狀。如懷疑霍亂弧菌、彎曲菌感染，應用糞便懸滴檢查法，霍亂弧菌可見特征性魚群樣運動，彎曲菌則可見突進性運動的螺旋形細菌。,實驗室檢查,糞便培養確診依據，一般培養陽性率低，提高陽性率的方法包括：應用抗生素之前取材；取新鮮糞便的黏液膿血部分；標本保溫及時送檢；連續多次培養；結腸鏡檢時取材；除采用雙硫與血液瓊脂培養基外，應根據可疑致病菌選用相應的培養基與培養條件。免疫學檢查核酸檢測,并發癥,脫水、酸中毒和電解質紊亂溶血性尿毒綜合癥多于腹瀉后1-2周出現，主要表現為發熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎功能異常，部分患者還可出現頭痛、嗜睡、幻覺等表現。吉蘭-巴雷綜合癥急性或亞急性的四肢對稱性弛緩性癱瘓其他腸穿孔、中毒性巨結腸、腦水腫、敗血癥、感染性休克、心包炎、反應性關節炎血栓性血小板減少性紫癜,診斷,流行病學資料，包括發病季節、地區、年齡、有無不潔飲食史、集體發病史、動物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用等。結合發病癥狀、體征、病程以及腹瀉次數、性狀等考慮可能的病原菌。確診依賴于糞便病原學的分離培養及特異性檢查,鑒別診斷,潰瘍性結腸炎、腫瘤、心肌梗死、胰腺炎、膽囊炎、宮外孕、闌尾炎等相鑒別,預防,管理傳染源 隔離、治療切斷傳播途徑 注意個人衛生，加強飲食、飲水管理，以及對媒介昆蟲等進行殺滅控制，處理好污物、污水及病人排泄物等措施保護易感人群采用預防接種其他預防措施,治療,治療原則： 糾正水和電解質紊亂、繼續飲食、合理用藥,治療,1.飲食治療 急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴重嘔吐除外），口服補液療法或靜脈補液開始后4h應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。,治療,2.補液治療 成人急性感染性腹瀉患者，應盡可能鼓勵其接受口服補液鹽治療，但有下述情況應采取靜脈補液治療：. （1）頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；. （2）高熱等全身狀況嚴重，尤其是伴意識障礙者；. （3）嚴重脫水，循環衰竭伴嚴重電解質紊亂和酸堿失衡者；. （4）其他不適合口服補液治療的情況。脫水引起休克者的補液應遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀”的原則。,治療,3.止瀉治療. （1）腸黏膜保護劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用。. （2）微生態療法 常用制劑有益生菌和益生元，益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制劑應與抗生素間隔2小時左右，以免活菌被殺滅，影響療效。4.抑制腸道分泌. （1）次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。. （2）腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質的過度分泌。5.腸動力抑制劑 洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹瀉不推薦使用。,治療,6.病原治療（1）抗感染藥物應用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產腸毒素性細菌感染，不應常規使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：發熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；持續的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；感染發生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；中、重度的旅行者腹瀉患者,治療,（2）抗菌藥物的選擇：糞便細菌培養和藥敏出結果前，可經驗應用抗菌藥物。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，復方磺胺甲惡唑為次選。細菌培養結果對大環內酯類敏感的患者，可以考慮使阿奇霉素。耶爾森菌輕癥多為自限性，不必應用抗生素侵襲性、致病性或產毒性大腸桿菌科選用喹諾酮類或磺胺類腸出血性大腸桿菌病人和疑似病人禁止使用抗生素，疫區內的其他一般腹瀉病人應慎用抗生素，因為抗生素可使O157產生前列腺素增加，加重病情。艱難梭菌相關性腹瀉的輕癥患者停用抗生素即可使正常菌群恢復，癥狀緩解，重癥患者，應立即予以有效抗生素治療，