,四川大學華西醫院腎臟內科 李孜,腹膜透析置管麻醉方式的優化：肋間神經阻滯麻醉,PD 導管的順利植入是腹透順利進行目前有多種置管技術最佳的麻醉方式：將疼痛、合并癥以及死亡率降至最低,Background,麻醉方式,研究背景,傳統手術置管法麻醉方式的優缺點,4,手術醫師不會進行局部浸潤麻醉,單中心(加拿大總醫院), 隊列研究 2007 2013 (6年), 252例次腹透置管置管后14天內的全因住院率與患病率,Blood Purif 2015;39:274280,Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia, 2001, 56 (10): 1024-1026.,10,超聲引導下腹直肌平面阻滯麻醉（區域麻醉）,研究對象,隨機分組,局麻組,TAP組,手術,資料收集,數據分析,排除標準,行假切口局麻,行假TAP阻滯,研究流程,基礎麻醉,11,12,研究對象,13,研究對象,15,操作方法,超聲引導下TAP阻滯操作,All patients ,were on NPO for at least 8 h before Routine anesthesia monitoring: during entire procedure and 24 h after. Including :ECG, noninvasive blood pressure (NIBP) and pulse oximetry,局麻組 假TAP阻滯（僅進入TAP平面） 隨后在手術切口行逐層浸潤麻醉,Anesthesia protocol (double-blinded),TAP 阻滯組TAP阻滯（肋下斜入法假局麻：手術切口部分皮下注射生理鹽水,兩種麻醉方法中，0.25%羅哌卡因的最大用量為40ml,術前鎮靜：I mcg 咪達唑侖 與 2.5 mcg 舒芬太尼,如舒芬太尼的總量7.5 mcg， VAS評分仍5分，轉為全麻,如 VAS was 5,2.5 mcg 舒芬太尼iv 解救的最大劑量為7.5 mcg,Anesthesia protocol (during operation),100 mg tramadol im. VAS 5 , the maximal dose: 400 mg within 24 hours,Anesthesia protocol (pos-operatively),Results,21,表1 患者基線特征表 (n=40),研究結果,22,有統計學差異,研究結果：術中VAS評分對比表,23,研究結果：術中VAS評分對比表,24,有統計學差異,研究結果：術后VAS評分對比表,25,a：麻醉效果的滿意度：極不滿意（包括改換全麻者）；不滿意；基本滿意；十分滿意b：肌肉松弛度：優/良/差,研究結果：麻醉藥物用量及患者滿意度比較,26,腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標,27,表6 術中生命體征表,研究結果,28,不良反應 (與麻醉藥物有關的）：少見皮膚瘙癢 1 (LAI)惡心、嘔吐： 2 (TAP), 2 (LAI)便秘： 2 (TAP), 3 (LAI) 尿潴留： 0,Safety,與TAP阻滯操作有關的：穿刺刺破腹膜: no損傷腹腔臟器: no穿刺部位血腫 0.5 cm. 神經確實: no生命體征: 兩組均平穩，具有可比性,Safety,從解剖結構來說，PD置管手術范圍在胸腰神經 (T7-L1) 支配范圍之內，因此，TAP阻滯可以作為這一手術的唯一和主要麻醉方式我們的研究顯示：TAP阻滯: 整個置管過程中VAS評分顯著更低TAP 阻滯能夠提供更強的麻醉效果,Discussion,轉換為全麻的比率5% in TAP, 30% in LAI 既往病例報告為: 0 12.5%我們的研究進一步證實了TAP阻滯可以降低PD置管手術中因鎮痛效果不佳而轉換為GA的比率降低了術中風險,Discussion,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8.,TAP 阻滯技術,肋下進針法：可阻滯同側肚臍上水平的前腹壁后入路法 (or lateral) : 同側肚臍平面以下的前腹壁我們采用肋下斜入路法：同側前腹壁，肚臍上、下區域均可阻滯,Anaesth Intensive Care. 2010; 38: 452-60.Anaesthesia. 2011; 66: 1023-30.Reg Anesth Pain Med. 2010; 35 : 436-41.,局麻藥品的劑量,TAP阻滯中局麻藥品使用的劑量Still controversial我們的研究: 與之前的研究類似甚至劑量更低 *TAP阻滯組舒芬太尼的用量更低：減少了術中鎮痛藥物使用的劑量,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8. Saudi J Anaesth. 2015; 9 (2): 132- 5.,局限,樣本量: small較多