護理查房禮儀 內容 記錄方法 一般護士長查房1次 周 總護士長查房1次 月 護理部主任查房1次 季 XXX精神病醫院 XXX2019年6月 1 醫護交流 護理查房的分類和形式 按照查房的性質分 臨床業務性查房 教學指導性查房 常規評價性查房 按查房的形式和內容分 個案護理查房 教學查房 危重搶救查房 質量查房 健康教育查房 護理科研查房 整體護理查房 管理查房按查房級別分 護士長查房 總護士長查房 護理部主任查房 一般護士長查房1次 周 總護士長查房1次 月 護理部主任查房1次 季 2 醫護交流 一 查房時的禮儀位置 在病人身邊查房護理人員站位 按病人臥位左側依次為 責任護士 高職護士 主管護士護士 實習護士 右側依次為 主查人 護士長 總護士長 護理部主任 主查人 護士長 總護士長護士長 護理部主任總護士長護士長床尾為 配合護士 查房車及用物 病人 床頭 左側 右側 床尾 3 醫護交流 二 在辦公室護理查房討論時的禮儀位置 會議桌 主查人位于會議桌一端的正中 如為總護士長或護理部主任查房 總護士長或護理部主任應就坐于主查人左側 中國以中為尊 以左為尊 國際禮儀 以右為尊 高年資護士應座前排 責任護士 高職稱護士 低職稱護士 實習護士 護理部主任護士長 護士長 總護士長 總護士長 護士長 高年資護士 注 護士長查房 護士長 總護士長查房 總護士長 護士長 護理部主任查房 護理部主任 總護士長 護士長 4 醫護交流 三 查房禮儀 1 守時是查房必須的禮貌 2 護理查房是護士的工作 配合查房并非病人的義務 3 護理查房要認真傾聽 即時記錄和適時提問 5 醫護交流 護理查房是檢查護理質量 落實規章制度 提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施 其內容包括基礎護理的落實情況 專科疾病護理內容 心理護理 技術操作 護理制度的落實 6 醫護交流 護理查房的目的 解決臨床護理工作中的問題 不斷提升專科護理內涵和質量 提高護士的專業能力 保持護理工作的連續性 通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制 讓護士學習 運用臨床專科知識和技術 護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制 形成傳幫帶的管理過程 7 醫護交流 護理查房主要對象 新收危重病人住院期間病人發生病情變化或口頭 書面通知病重 病危時診斷未明確或護理效果不佳的病人潛在安全意外事件 如跌倒 墜床 走失 自殺等 高危病人 8 醫護交流 護理查房的流程 一 主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房 主查人 責任護士 上級領導 科內其他護士按職稱高低 其他觀摩人員 先進先出病房 責任護士雙手遞病歷給主查人 責任護士向大家匯報患者基本情況 重點說明病人現存護理診斷 問題 護理計劃 采取的護理措施 達到的護理效果及尚需解決的護理診斷 問題 其他護士可以做補充 9 醫護交流 護理查房的流程 二 護理體檢 主查人向病人及家屬解釋查房的目的 取得配合 主查人根據責任護士的報告和護理病歷記錄情況對病人進行詳細詢問 通過與患者交流 運用視 觸 叩 聽 問診對病人做針對性的體格檢查 并做示范性的體格檢查動作 以了解患者生命體征 為分析判斷護理問題打下基礎 分析護理問題準確性 護理措施正確性 及時性 有效性 護理記錄完整性 健康教育工作開展情況 患者對護理工作意見和建議 檢查完畢回辦公室討論 10 醫護交流 護理體查方法 一 查體順序 從頭到腳再到神經系統 視診 一般情況 年齡 發育 營養 意識狀態 計算力 定向力 思維 反應判斷 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 面容 體位 步態 姿勢等 局部情況 皮膚彈性 黏膜 舌苔 胸廓 腹形 四肢 肌肉 骨骼外形等 11 醫護交流 護理體查方法 二 觸診 淺部觸診法 評估局部壓痛 皮下結節 肌肉中包塊 關節腔積液 淋巴結 勁后 鎖骨上 腹股溝 深部觸診法 1 深部滑行觸診法 用于胃腸道病變及腹部包塊2 雙手觸診法 用于肝脾腎 子宮 腹部包塊 3 深壓觸診法 了解有無局部壓痛 反跳痛 4 沖擊觸診法 用于大量腹水時肝脾評估 注意事項 仰臥屈膝 兩腿略分開 站右側 手溫暖 動作輕柔 由淺而深 由輕到重 由健側到患側 12 醫護交流 護理體查方法 三 叩診 直接叩診法 用于胸腹面積較大的病變 大量胸積液積氣 間接叩診法 叩診方向垂直 以掌指關節及腕關節活動為主每次扣2 3下 力量適中 叩擊要靈活而有彈性 叩診后右手中指立即抬起 以免影響振動 13 醫護交流 護理體查方法 四 聽診 1 直接聽診法2 間接聽診法 14 醫護交流 護理體查方法 五 嗅診 呼吸 爛蘋果味 糖尿病酮癥酸中毒 大蒜味 有機磷農藥中毒酸餿味 消化不良 胃積食腥臭味 肺膿腫 支擴并感染嘔吐物 強烈酸味 胃潴留糞臭味 腸梗阻大小便 腎功能不全 氨味 尿腥味 15 醫護交流 護理查房的流程 三 評價與指導 主查人依據獲取的資料 如病人護理診斷 問題 護理計劃落實情況等相關問題組織護士進行討論 每個護士發言 主查人做出評價 如護理病歷書寫 主訴 現病史是否正確 進行病史評估 作出此病人的主要特點在哪 護理措施的執行與改進方法 本疾病的治療護理新進展及國內外對本疾病的最新報道等 16 醫護交流 護理查房要求 根據病人的情況和護理問題提出護理措施 由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中 并注明 護士長查房 高級護士XXX查房等 并根據上級護士查房時的要求實施 17 醫護交流 對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術 可以再組織專題的學習討論 查房過程中 根據病情和專科護理工作需要 由高級責任護士向其它專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請 查房后上級護士的要求可以寫在 護囑執行單上 班班落實 18 醫護交流 護理教學查房 由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動 19 醫護交流 選擇典型病例 提出查房的目的和達到的教學目標 運用護理程序的方法 通過收集資料 確定護理問題 制訂護理計劃 實施護理措施 反饋護理效果等過程的學習與討論 20 醫護交流 幫助護士掌握運用護理程序的思維方法 搜集整理進一步了解新的專業知識的理論 能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法 在教與學的過程中規范護理流程 了解新理論 掌握新進展的目的 21 醫護交流 護理查房記錄的主要內容 在進行查房記錄前 應對記錄護士進行指導培訓 使之把握查房記錄的程序 要點及應達到的質量要求 從而起到查房記錄應有的資料作用護理查房記錄應重點突出 記錄精練 不要泛泛地記錄所有內容 造成記錄的負擔 只要求將以下重點內容記錄下來即可 22 醫護交流 護理查房資料重點內容 護理查房資料應包括的重點內容 時間 地點查房的種類參加查房的人員記錄人 主持人 23 醫護交流 責任護士的報告病人的基本情況 姓名 性別 年齡 床號 診斷 入院時間 手術名稱及術后時間病人的陽性檢查化驗情況 病人的主要用藥 治療護理措施 24 醫護交流 病人現存的護理問題 重要的護理措施需要查房解決的問題護理查體總結的陽性癥狀及體征 健康問題病人提出的問題 25 醫護交流 查房者提出的討論題及討論的重要信息