一 操作方法 護理業務查房組織及流程 1 護理查房概念簡介 護理查房是檢查護理質量 落實規章制度 提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施 其內容包括基礎護理的落實情況 專科疾病護理內容 心理護理 技術操作 護理制度的落實 分類 護理行政查房護理業務查房護理教學查房護理夜查房 2 目的 通過行政查房 發現問題 確認問題 提出解決問題的對策 提高護理質量和管理水平 通過業務查房 提高護理人員的專業水平 了解國內外專科護理發展新動態 通過教學查房 提高教學管理水平 提高學生的綜合實踐能力 通過夜查房 解決和處理夜間護理工作中的重點問題 保證夜間護理工作順利進行 3 護理行政查房 概念 是將行政查房的管理手段及方法運用于護理質量管理的一種管理模式 在護理管理活動中 各級護理管理者根據護理管理質量標準 技術質量標準 對護理單元中各項管理 人員素質 三基知識掌握 護士崗位質量等情況按計劃或對隨時出現的管理問題進行全面 深入的質量檢查 指導修正問題 促進護理質量持續改進的過程 4 行政查房的內容 查護理質量 尤其是重危病人的護理質量查服務態度 規章制度的執行情況 查崗位職責落實情況 查護理記錄 查護理操作 查病房管理 查護理安全隱患 5 行政查房的要求 護理部查房 由護理部主持 科護士長 或護士長 參加 每月抽查幾個病區 有重點檢查內容及反饋 整改 科護士長查房 由科護士長主持 各病區護士長參加 每月一次 有重點檢查本科各護理單元的工作 病區護士長查房 有計劃地安排檢查內容 每周一次 6 護理業務查房 概念簡介 護理專家 上級護師通過責任護士對病人病情 治療 護理效果的報告 本人對病人的體格檢查 與病人及家屬的交流 溝通 在掌握病人全面資料的基礎上 經過綜合分析與整理 對病人的治療效果 護理質量 護理難點 下一步的護理方案進行討論 分析 指導 修正 同時檢查評價責任護士護理措施 護理效果 整體護理落實情況 以保證病人安全 改進 提升護理質量的過程 7 護理業務查房包括的重要內容 時間 地點 查房的種類 參加查房人員 記錄人 主持人 責任護士報告病情 現存護理問題 采取的措施及效果 需要查房解決的問題 8 護理業務查房包括的重要內容 護理查體總結的陽性癥狀及體征 健康問題 病人提出的問題 查基礎護理 專科護理落實情況 查房者分析 提出的問題及措施 指導性建議 結合病例學習國外護理新動態 新業務 新技術 9 業務查房要求 護理部組織每季全院業務查房一次 病區護士長組織業務查房 一年10次 科 病區護士長參加醫生查房每月4次 查房前預先告知有關人員查房的內容 目的 做好查房記錄 保存資料 10 業務查房形式 一般以臨床罕見病例 特殊危重病例 復雜大手術 新業務新技術 特殊檢查 護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容 多以個案護理查房或危重病人查房的形式進行 分析討論重危病人 典型 疑難 死亡病例的護理 11 護理三級查房 查房人 護士長或專科護師 護理部主任或專科護理小組成員 參加人員 護士長或專科護師 組長 管床責任護士 學生 目的 提高病人的治療護理效果 指導責任護士修正護理方案 解決臨床護理工作中的問題 保證病人護理安全和護理質量 12 護理三級查房 查房對象 新收危重患者特殊檢查治療患者疑難護理問題患者住院期間發生病情變化患者護理效果不佳的病人壓瘡患者 壓瘡評分為高風險 院外帶入 期以上壓瘡 院內壓瘡 有潛在安全意外事件 如跌倒 墜床 自殺 走失等 高危患者 13 護理三級查房 查房時機 遇有上述查房對象時 首次查房在48小時內進行 14 護理三級查房 查房內容了解病人病情 主要治療 護理措施 護理效果 改進不恰當或效果不明顯的護理措施 對存在的疑難護理問題提出解決方法 有潛在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的實施情況 對疑難護理病例提出會診或組織討論 15 查房前準備 病人準備 選擇病例 說明查房目的 征得病人理解 在不影響病人休息 安全 舒適的前提下進行 環境準備 光線適宜 安靜 物品準備 常規物品準備或根據各專科疾病特點準備用物 16 護理人員準備 入室與出室 查房者 管床護士 其他護士 推車 可根據情況調整 站位 病人右側 查房者 病人左側 依次為管床護士 護士 護生 床尾 推車 查房者問候病人 向病人及家屬說明查房目的 17 責任護士病情匯報 病人的一般情況 床號 姓名 年齡等病人基本情況醫學診斷既往史 現病史飲食 睡眠及排泄目前陽性體征及陽性輔助檢查指標 18 責任護士病情匯報 病人正在進行的冶療和護理項目病人的護理問題 現存的 24小時以內的 護理措施的效果病人潛在的護理問題及預防措施需要上級解決的護理難點有針對性康復指導重點說明病人現存 潛在的護理診斷 診斷依據 護理措施 護理效果以及需要討論解決的問題 19 主查人評估病人 主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況 詢問病人重要病史進行專科護理檢查與患者及家屬交流 了解情況 20 評價與指導 根據病人病情需要決定在病人床前進行或在辦公室等地進行 主查人依據所收集到的主 客觀資料 從生理 心理 社會三方面進行分析 結合責任護士所提出的問題 有導向性地組織護士進行重點內容的討論 同時進行講解和提問 護理部主任及參加的護士長可參與討論和提問 病人家屬也可詢問和請求指導 21 評價與指導 根據護理程序進行評價 包括評估是否全面 護理診斷是否確切 護理計劃是否符合病人實際 修訂是否及時 護理措施是否到位 健康教育是否有效 護理效果是否達到預期目標等 同時評價責任護士的工作情況 病人的滿意情況等 參加查房的護士對以上內容提出自己的觀點并參與討論 22 評價與指導 提出目前的主要護理診斷 措施及下一步重點解決的問題 指導 補充護理診斷和護理計劃內容 并根據疾病和并發癥的轉歸和現存的護理危險因素 預測潛在的 可能發生的護理診斷 針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態 23 查房總結 主查人簡要評價此次查房的效果 并予以護理指導 包括病人現階段需解決的護理問題 需要病人或家屬共同參與的活動 查房中對護士的要求以及需要改進的做法等 24 查房總結 考核人員對照護理查房評分表逐項打分 并結合病人的情況對護理查房進行評價 分析和指導 對查房特點及存在的不足進行講評 科室針對查房中提出的建議 修訂計劃 并組織實施 25 教學指導性查房 一種是由帶教老師負責 根據護生所在學校的教學大綱要求組織護生進行的護理查房 另一種是由臨床護士參加的 由護士長或護理部組織的 選擇一種疾病或問題為重點而進行的護理查房 適用于對各級護士的長期培訓和繼續教育 26 臨床業務查房與教學查房區別 業務查房 是以檢查護理程序的落實情況 從而改進護理方法 提高護理質量為主要內容的護理查房 教學查房 分析典型病例 指導護生 運用護理程序檢查教學計劃 教學目標落實情況 教導或示范護理技術操作 27 教學查房要求 負責教學的護理部副主任應參與護理教學查房 帶教老師應負責組織教學查房 每一輪學生至少一次 護士長安排護生每月參加護理查房一次 28 查房前準備 備課提早3d選擇本病區1例典型病例進行備課 和責任護士一起進行問診 護理體檢以及對病人的生理 心理 社會狀況進行全方位的評估 從而確定本次查房的知識點和討論重點 29 查房前準備 制作查房課件采用PPT形式 護理計劃的PPT由責任護士完成 各知識點的PPT由病房高年資護士查閱相關資料并完成制作 最后由護士長匯總 制作成完整的護理教學查房的多媒體課件 30 查房前準備 病人的準備事先向病人說明本次查房的目的 查房時需要詢問的病史 根據疾病進行針對性的護理體檢等 以征得病人的同意 并取得病人的配合 31 查房前準備 將查房的簡要流程 病例簡介及多媒體課件以電子郵件的形式上報護理部 32 查房流程 責任護士進行病情介紹并匯報有臨床意義的實驗室檢查結果 護士長介紹與此次發病相關的護理評估與體檢的內容 責任護士匯報護理計劃 高年資護士講解本次查房的知識點 護士長將本病例護理中涉及的重點問題進行講解與探討 最后由護理部主任查房進行總結 33 查房的技巧與注意事項 進行充分評估 精選查房內容根據評估的結果明確查房的目的 重點要達到的目標 并選擇合適的查房形式與病例 教學查房最好選擇比較典型的病例 知識點以普及性為主 討論點以實用性為主 這樣易于引起參加者的共鳴 教學查房最好采用PPT的形式 配合相關圖片 如生理解剖圖 X線片檢查結果 心電圖圖例 陽性體征的照片等 進行講解 一方面有助于參加者深刻理解查房的知識點 另一方面使查房的思路清晰 更具條理性 從而達到良好的教學效果 34 查房的技巧與注意事項 病史采集的要點病情介紹由該病人的責任護士完成 病史應條理分明 簡潔扼要 重點介紹疾病的發病過程與轉歸以及本次住院所采取的主要治療手段 實驗室檢查應選擇與本次疾病發病 發展及預后密切相關的陽性結果進行介紹 35 查房的技巧與注意事項 有針對性地選擇護理評估的項目進行介紹在查房過程只需介紹與本次疾病發生有關的評估結果即可 因為根據護理程序 護士應針對護理評估時取得的相關資料 擬定相關護理措施及選擇健康教育方案 并應根據評估過程中觀察到的病人的高危因素 性格特征等選擇和該病人的護理診斷密切相關 在護理過程中希望護士特別關注到的問題進行討論 36 查房的技巧與注意事項 重視護理體檢護理體檢是護士的弱項 因此利用每次查房的機會 護士長帶領護士進行護理體檢的練習尤為重要 針對查房進行的護理體檢可以不必做完整套流程 只需根據本次疾病的特點以及可能出現的陽性體征選擇性地進行護理體檢 如果教學查房的參加者人數不多 最好在查房開始前能夠在病人的床邊再次進行護理體檢 以使參加者對于體檢到的陽性體征及護理體檢中的關鍵手法 步驟有更直觀地理解與掌握 37 查房的技巧與注意事項 護理計劃的書寫護理計劃應由責任護士完成 如責任護士為低年資者 應在護理計劃完成之后護理查房進行之前先交由高年資護士或護士長閱讀 修改 以保證查房的質量 但在查房時間比較寬裕的情況下 也可不必事先修改護理計劃 而選擇在查房過程中點評護理計劃的書寫質量與內涵 以此作為查房內容的一部分 38 查房的技巧與注意事項 知識點的選擇與講解護理教學查房的目的主要是使參與者提高理論聯系實際的能力 提高解決常見護理問題的能力 從而提高工作能力 更好地運用護理知識與手段促進病人康復 教學查房的知識點最好選擇與疾病相關的基本概念 基礎知識 常規操作與護理等方面的內容 以做到普及性 易于了解 掌握和運用并保證學習效果 如病例中涉及的護理難點或新理念 新技術較多 則最好選擇個案查房的形式 39 查房的技巧與注意事項 知識點的準備可以采取預告式的方法 即在查房前3d由主查人告知大家知識點 鼓勵參加查房的人員查閱相關資料 在查房的時候各抒己見 這樣的查房不僅可以保證質量 還可以拓展大家的知識面 并將理論知識與查房病例結合起來 真正做到理論聯系實際 也可以在查房過程中以提問的方式講述知識點 如向參加的護生或低年資護士提問 以了解他們基礎知識掌握的情況 并由高年資護士或主查人對其回答進行點評與補充 此種方式的優點是增加了查房過程的互動性 氣氛活躍 使知識點更利于記憶 缺點是由于每個參加者的專業素養不同 可能導致回答問題與點評問題的能力參差不齊 容易使查房節奏拖沓 不易控制 40 查房的技巧與注意事項 確立查房的討論點在護理教學查房的過程中要體現以病人為中心的整體護理程序和以人的健康為中心的護理理念 因此討論的重點可以為緊扣病人的實際情況以及護理過程中需要解決的問題 以達到培養護士科學思維能力 發現問題能力及解決問題能力的目的 也可以選擇在臨床護理工作中易出現的失誤 易忽略的知識點以及大家反映較多的疑問進行討論 41 夜查房內容 掌握全院重危 搶救病人的情況 認真檢查病房管理 基礎護理 消毒隔離 搶救物品 操作技術 護士素質 遵守勞動紀律 履行崗位職責等情況 指導和解決夜間護理工作中的疑難問題 42 夜查房的要求 由全院護士長輪流參加 每晚進行 各科室每周至少被查到2 3次 看醫院床位 幫助解決疑難問題 遇到特殊情況作出應急處理 協助醫院總值班 調動院護理應急小分隊參加特殊重大搶救任務 查房中發現問題逐條記錄 重大事宜次日向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄 護理部對夜查房發現的問題及時進行匯總反饋 落實整改 43 行政 夜 查房與業務 教學 查房的區別 行政 夜 查房的對象主要的對護理人員自身的工作質量的落實 檢查與指導 業務 教學 查房的對象是針對病人相關的疾病護理質量的落實 檢查與指導 44 一級查