稽核工作手冊(cè)一、稽核目的目的：確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人群的醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。內(nèi)容：定點(diǎn)單位上個(gè)月參保患者住院病歷。要求：參保患者住院病歷，包括病歷首頁(yè)，護(hù)理單，長(zhǎng)短醫(yī)囑，費(fèi)用清單，相關(guān)有支持依據(jù)的檢查報(bào)告單。如有手術(shù)包括手術(shù)記錄單，麻醉單。如外傷者，包括外傷審批表。方式： 四大醫(yī)院按基數(shù)抽取一定比例住院參保患者病歷及相關(guān)資料，其他單位送取上個(gè)月全部參保患者住院病歷及相關(guān)資料。二、稽核時(shí)間當(dāng)月10日提取上個(gè)月數(shù)據(jù)，15日前接收病歷，25日前初審?fù)戤叞l(fā)回初審數(shù)據(jù)，次月15日前提取反饋結(jié)果。材料準(zhǔn)備：提取定點(diǎn)單位上個(gè)月參保患者住院人數(shù)及住院病歷（可使用電子版），登記并轉(zhuǎn)交稽核人員。 稽核要點(diǎn)：l 參保人員身份l 住院病種l 低標(biāo)準(zhǔn)入院l 住院用藥情況（主要是醫(yī)囑與治療）l 檢查項(xiàng)目是否合理l 有無(wú)相關(guān)報(bào)告單l 核對(duì)是否因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、自殺、醫(yī)療事故、工傷等就診住院1.參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療，用藥，收費(fèi)等未經(jīng)審批的。2.未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書(shū)或提供的醫(yī)療文書(shū)不準(zhǔn)確，不完整的。3，采取換項(xiàng)目，換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍的藥品，治療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)保保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)保保險(xiǎn)基金的。4，醫(yī)生對(duì)患者出院帶藥，一般病情超過(guò)7日用量，大病重病超過(guò)15日用量的。5，出院帶藥與住院疾病無(wú)關(guān)用藥，誘導(dǎo)病人使用高檔，昂貴藥品的。6，用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目，不合理重復(fù)診療，無(wú)針對(duì)性的組合檢查等濫檢查，濫治療的。7，使用昂貴特殊醫(yī)用材料，誘導(dǎo)強(qiáng)制患者使用進(jìn)口昂貴的醫(yī)院材料取代基本醫(yī)院材料的。8，同一參保人員在間隔15日內(nèi)2次住院的（因搶救或腫瘤放化療除外）。3、 稽核崗位職責(zé)：1負(fù)責(zé)稽核對(duì)象參保患者住院費(fèi)用和治療的跟蹤與統(tǒng)計(jì)，2擬定年度稽核計(jì)劃書(shū)，進(jìn)行確實(shí)執(zhí)行，并檢附工作底稿及相關(guān)資料等作成稽核報(bào)告。3負(fù)責(zé)對(duì)于稽核對(duì)象