人體解剖學 教 案第 19 次課 授 課 時 間： 2012年 12月 18日 教案完成時間： 2012.11.18課程名稱人體系統解剖學年級2012專業層次臨床醫學五年制教 員楊向群專業技術職 務教授授課方式（大、小班）大班課授課題目（章、節）神經傳導通路 Neuropathways基本教材和主要參考書基本教材：張傳森，等主編. 模塊法教學-人體系統解剖學2012.6, 人民衛生出版社主要參考書： 柏樹令，主編.系統解剖學，第七版，人民衛生出版社。2009.12教學目的與要求： 了解感覺傳導路和運動傳導路的概念，掌握主要感覺傳導路、運動傳導路的途徑。注意纖維的交叉部位。重點：軀干四肢意識性本體感覺傳導路，軀干四肢淺感覺傳導路，頭面部淺感覺傳導路，視覺和瞳孔對光反射傳導路，上、下運動神經元的概念，錐體系的概念，皮質脊髓束和皮質核束。主要內容與時間安排：1. 感覺傳導路：本體感覺、淺感覺、視覺、聽覺傳導路， 50分鐘；2. 運動傳導路35分鐘。3.小結5分鐘。4. 病例討論：30分鐘。教研室審閱意見： 教學組長（主講教員）簽名： 教研室主任簽名： 基本內容輔助手段和時間分 配神經系統內存在著兩大類傳導通路，即感覺（上行）傳導通路和運動（下行）傳導通路。一方面，經過周圍感受器、傳入神經元傳來的各種內外環境刺激，在中樞神經系統內最后傳至大腦皮質，產生感覺。另一方面，由大腦皮質發出傳出纖維，經腦干和脊髓的運動神經元支配周圍軀體和內臟效應器。總的來說，它們分別是反射弧組成中的傳入部和傳出部。上行（感覺）傳導路： 感受器 周圍神經 中樞（數次中繼后） 大腦皮質下行（運動）傳導路： 大腦皮質 腦干或脊髓運動神經元 周圍神經 效應器復習大腦皮質的感覺和運動功能定位。復習腦干和脊髓內重要的傳導束。學習傳導路過程中需掌握：1. 傳導路的性質和作用；2. 傳導路的名稱；3. 傳導路交換神經元的次數、部位；4. 傳導路交叉的次數、部位；5. 起始與終止部位，感受器或效應器；6. 損傷后出現的癥狀表現。一、感覺傳導路（一）軀干和四肢的本體覺傳導路 proprioceptive sensory pathway 本體感覺是指肌、腱、關節等運動器官本身在不同狀態（運動或靜止）時產生的感覺，因其位置較深，又稱深部感覺。如人在閉眼時能感知身體各部的位置。本體感覺傳導通路除傳導深部感覺外，還傳導精細觸覺，如辨別兩點間距離和物體的性狀及紋理粗細等。 1. 感受器 軀干四肢肌、腱、骨膜、關節等處的深部感覺感受器，如游離神經末梢、肌梭、腱梭、精細觸覺感受器。 2. 神經元：三極神經元 第1級神經元：脊神經節內大型假單極細胞 第2級神經元：薄束核、楔束核 第3級神經元：背側丘腦腹后外側核 3. 交叉平面 薄束核、楔束核發出的二級纖維向腹內側弓行稱弓狀纖維，越過中線，左右交叉稱丘系交叉，交叉后的纖維轉折上行組成內側丘系。 4. 經內囊部位 內囊后肢 5. 終止部位：中央后回上2/3處，中央旁小葉后部，鄰近的中央前回額葉皮質。 6. 損傷后癥狀：.O 傷側本體感覺及精細觸覺喪失，即運動覺消失、肌張力減退，兩點間辨別覺、實體感覺消失，形成感覺性運動失調。 第1級神經元肌肉、肌腱、關節 周圍突 中樞突 和皮膚感受器 經脊神經 經后根，薄束、楔束 第2級神經元 第3級神經元 丘系交叉 內側丘系 經內囊后肢 薄束核、楔束核 丘腦腹后外側核中央后回中上部、中央旁小葉后部、中央前回pain temperature pathwaysimple touch pathway（二）軀干和四肢的痛、溫度、觸（粗）覺傳導通路 1. 感受器 軀干、四肢皮膚粘膜的游離神經末梢、溫度覺小體等 2. 神經元（3級） 第1級神經元：脊神經節內的中、小型假單極神經元 第2級神經元：主要在脊髓后角，脊髓板層、層 第3級神經元：丘腦腹后外側核 3. 交叉平面 第2級神經元的軸突在脊髓經白質前連合至脊髓對側的外側索、前索，組成脊髓丘腦側束、脊髓丘腦前束。 4. 經內囊部位：內囊后肢 5. 終止部位：中央后回上2/3，中央旁小葉后部 6. 損傷后癥狀： 脊髓丘腦束一側被損傷時，產生對側痛、溫覺障礙的平面較受損傷的相應平面低12個脊髓節段。對觸、壓覺的影響由于薄束、楔束傳導的精細觸覺仍完好，故癥狀不明顯。. 在脊髓內，脊髓丘腦束纖維的排列有一定的次序，自外向內、由淺入深，依次排列有來自骶、腰、胸、頸部的纖維。脊髓內腫瘤壓迫一側脊髓丘腦束時，痛、溫覺障礙首先出現在身體對側上半部，逐漸波及下半部。若受到脊髓外腫瘤壓迫，發生感覺障礙的次序則相反。第1級神經元 軀干、四肢、 周圍突 中樞突. 皮膚內感受器 經脊神經 O第3級神經元第2級神經元 白質 脊丘側束（痛溫覺） 前連合 脊丘前束（粗觸覺） 脊髓灰質后角 丘腦腹后外側核中央后回中上2/3部、中央旁小葉后部 經內囊后肢 （三）頭面部的痛、溫度、觸（粗）覺傳導通路 1. 感受器 頭面部皮膚、口腔及鼻腔的粘膜 2. 神經元（3級） 第1級神經元：三叉神經節 第2級神經元：三叉神經腦橋核、三叉神經脊束核 第3級神經元：丘腦腹后內側核 3. 交叉平面 三叉神經腦橋核核脊束核發出的二級纖維越至對側組成三叉前束，由三叉神經腦橋核發出的不交叉的纖維組成三叉后束，此二束合成三叉丘系。 4. 經內囊部位：內囊后肢 5. 終止部位：中央后回下1/3部 6. 特點：. 痛溫覺由三叉神經脊束核管理，觸、壓覺的纖維終于三叉神經腦橋核及脊束核。第1級神經元 頭面部皮膚、口、 周圍突 中樞突.三叉神經節 鼻腔粘膜感受器 經三叉神經 經三叉神經根入腦橋第3級神經元O第2級神經元 三叉神經脊束核（痛溫覺）三叉神經腦橋核（粗觸覺） 三叉丘系 經內囊后肢 丘腦腹后內側核 中央后回下部 思考題： 比較淺、深感覺傳導通路的異同二、運動傳導通路 指從大腦皮質至軀體運動效應器的神經聯系，由上運動神經元和下運動神經元組成，管理骨骼肌的隨意運動。 上運動神經元：大腦皮質錐體細胞及其軸突 下運動神經元：腦神經運動核和脊髓前角運動神經細胞及其軸突（一）錐體系 pyramidal system 1. 神經元（2級） 第1級神經元：即上運動神經元 upper motor neuron，中央前回上2/3和中央旁小葉前部等處皮質的錐體細胞。 第2級神經元：即下運動神經元，皮質脊髓束及皮質核束分別為脊髓前角運動細胞及腦干的腦神經運動核。 2. 交叉平面 皮質脊髓束在延髓下部錐體交叉中3/4纖維交叉到對側為皮質脊髓側束，未交叉纖維在脊髓前索中下降為皮質脊髓前束。皮質脊髓側束在脊髓有少量 纖維經前連合交叉到對側，皮質脊髓前束沿脊髓前索下降過程中陸續終于對側前角細胞。皮質核束支配雙側腦干腦神經運動核，只有面神經核下部及舌下神經核為對側皮質核束支配。 3. 經內囊部位 皮質脊髓束經內囊后肢，皮質核束經內囊膝部。 4. 終止部位 皮質脊髓側束在脊髓逐節支配同側中間帶細胞，少量纖維交叉后終止于對側中間帶和前角中間內側部；皮質脊髓前束大多數逐節經白質前連合交叉止于對側脊髓頸段與上胸段前角運動細胞。皮質核束止于腦神經運動核，部分纖維終止于腦干的感覺中繼核。 5. 損傷后的表現 損傷后的癥狀與損傷部位及損傷程度有關，下運動神經元損傷出現隨意運動消失，肌張力及反射均消失，稱弛緩性癱瘓（核下癱），可由于神經營養障礙而致肌張力降低，肌肉萎縮。 上運動神經元損傷（核上癱）出現隨意運動障礙，肌張力增高，淺反射消失，深反射亢進，又稱痙攣性癱瘓（硬癱）。 1. 皮質脊髓束支配四肢肌支配軀干和四肢肌脊髓前角下運動神經元皮質脊髓前束皮質脊髓側束中央前回上2/3和中央旁小葉前部等處皮質的錐體細胞經內囊后肢皮質脊髓束 小部分在延髓不交叉 大部分經錐體交叉上運動神經元 2. 皮質核束中央前回上、中部及中央旁小葉前部腦神經運動核下運動神經元上運動神經元 皮質核束 經內囊膝，在腦干不同平面 部分纖維交叉（二）錐體外系 extrapyramidal system 指錐體束以外的控制骨骼肌運動的纖維束 1. 起始部位 中央前回以外的皮質（主要起自額葉、頂葉） 2. 沿途聯系 紋狀體、小腦、紅核、黑質及網狀結構等。 3. 終止部位 脊髓前角的運動神經元、腦神經運動核 4. 功能 協調肌群的運動，維持肌張力，協助錐體束完成精細隨意運動。三、神經系統的化學通路 Chemical Neural Pathways 1. 膽堿能神經通路 Cholinergic Neural Pathways2. 胺能神經通路 Aminergic Neural Pathways 兒茶酚胺、5-HT3. 氨基酸能神經通路 Amino Acid Neural Pathways 谷氨酸、-氨基丁酸（GAGB）4. 肽能神經通路病例討論：1. 男，65歲，突然不省人事數小時，意識恢復后，不能說話，右上、下肢不能運動。數日后，舌仍活動不靈活，但可以說話了。數周后，檢查時發現：右上、下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌肌腱、股四頭肌腱和跟腱反射亢進，腹壁反射消失，Babinski征陽性，無肌萎縮。吐舌時舌尖偏向左側，左側舌肌明顯萎縮。全身痛、溫度覺正常。身體右側，除了面部，振動覺和兩點辨別性觸覺完全消失。 右上、下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進、腹壁反射消失，Babinski征陽性，無肌萎縮：上運動神經元損傷（左側皮質脊髓束）； 舌尖偏向左側，左側舌肌明顯萎縮：左側舌下神經受損； 全身痛、溫覺正常，右側本體覺、精細觸覺喪失：脊髓丘系完好，內側丘系受損。舌下神經交叉性偏癱2. 女，50歲，幾個月前額部嚴重頭痛，以后覺得右上肢力弱，右手變得笨拙，右下肢也變得力弱了。隨著身體右側力弱，說話也有困難，視物時出現重影。檢查時發現：左側瞳孔比右側的大，向前平視時左眼轉向外下方。左眼瞳孔直接對光反射和調節反應消失，左上瞼下垂。右上、下肢無隨意運動，跟腱和髕腱反射亢進和Babinski征皆見于右側。右側眼裂以下面癱，吐舌時舌尖偏向右側，但舌肌不萎縮。 左眼瞳孔開大、無瞳孔直接對光反射、外斜視、上瞼下垂：左側動眼神經受損； 右上、下肢無隨意運動，腱反射亢進，Babinski征陽性：上運動神經元受損（左側皮質脊髓束）； 右側眼裂以下面癱，舌尖偏向右側、舌肌不萎縮：左側皮質核束受損。動眼神經交叉性偏癱5從感覺的種類引引出傳導路55舉例時注意與平、戰傷結合可以以提問的方式引出40注意復習各種傳導路的交叉平面交叉和不交叉的纖維各是哪些？有什么臨床意義？2小 結English Summary:5In nervous system, there are two kinds of pathway: one is the ascending pathway, which conduct afferent information such as pain, temperature, touch; the other is the descending pathway, which contains upper motor neurons and lower motor neurons.In the ascending pathway, whether connecting with pain sense, temperature sense or proprioceptive sense, they all contain three grades of neurons: the first lie in the ganglion, the second lie in brainstem or spinal cord, and the third locate in the ventral posterior nucleus of the dorsal thalamus. Axons extending from the second neurons cross over to the opposite side and form a cross. All of the ascending fibers pass through the internal capsule.The descending pathw