1 概述 子宮內(nèi)膜異位癥 Endometriosis EM 具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔黏膜以外部位子宮腺肌病 Adenomyosis 生長在子宮肌層 1 概述 子宮內(nèi)膜異位癥 Endometriosis EM 1 婦科剖腹手術中 約5 15 2 不孕腹腔鏡檢患者 12 48 3 生育年齡婦女 25 45歲與卵巢的周期性變化有關 與遺傳有關 可能為多基因遺傳 1 概述 異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位 2 發(fā)病機制 特點 遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力1 子宮內(nèi)膜種植學說經(jīng)血逆流 輸卵管 腹腔 卵巢和盆腔腹膜 生長和蔓延 盆腔 先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術后 腹壁切口 分娩后會陰切口出現(xiàn) 經(jīng)血逆流種植學說 2 發(fā)病機制 2 淋巴及靜脈播散學說盆腔淋巴管和淋巴結中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺 手或大腿的皮膚和肌肉 2 發(fā)病機制 3 體腔上皮化生學說Meyer提出 體腔上皮分化的組織 在反復受到經(jīng)血 慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后 均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織 2 發(fā)病機制 4 免疫學說 可能為一種自身免疫性疾病血IgG 抗子宮內(nèi)膜自身抗體 子宮內(nèi)膜IgG 補體C3沉積率 巨噬細胞 NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞 3 病理 基本病理變化異位內(nèi)膜 卵巢激素的變化 周期性出血周圍纖維組織增生和周圍組織緊密粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡大小不等的紫藍色實質(zhì)結節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫 ChocolateCyst 3 病理 巨檢1 卵巢最多見 約80 患者病變累及一側卵巢 雙側卵巢同時波及者約為50 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 卵巢巧克力囊腫 ChocolateCyst 與周圍器官或組織緊密粘連 臨床特征之一 3 病理 巨檢2 宮骶韌帶 Douglas陷凹和子宮后壁下段 是好發(fā)部位早期 紫褐色出血點或顆粒狀結節(jié)晚期 Douglas陷凹變淺 甚至完全消失 3 病理 巨檢3 宮頸 較少 位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi) 淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致 月經(jīng)期略增大 易被誤診為宮頸腺囊腫 NabothCyst 深部病灶在宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔 3 病理 巨檢4 輸卵管 可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節(jié) 輸卵管粘連 甚至扭曲 但管腔多通暢 腹膜 通過腹腔鏡 典型的色素沉著外 早期有白色混濁腹膜灶 火焰狀紅色灶 腺樣息肉灶和卵巢下粘連 3 病理 鏡下檢查1 子宮內(nèi)膜上皮 內(nèi)膜腺體或腺樣結構 內(nèi)膜間質(zhì)及出血 2 少量內(nèi)膜間質(zhì)細胞即可確診 發(fā)現(xiàn)紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據(jù) D HoogheTM HillIIIJA Endometriosis In BerekJSed Berek Novak sGynecology 14thed Philadelphia PA LippincottWillianms Wilkins 2007 1150 D HoogheTM HillIIIJA Endometriosis In BerekJSed Berek Novak sGynecology 14thed Philadelphia PA LippincottWillianms Wilkins 2007 1149 林金芳主編 婦科內(nèi)窺鏡圖譜 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003年11月第1版 第118頁 早期濾泡 紅色病變 中期棕色結節(jié)狀病變 晚期腹膜缺損 白色病變 5 臨床表現(xiàn) 癥狀1 痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛A 繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀B 多位于下腹部及腰骶部C 經(jīng)期第一日最重D 程度與病灶大小不一定成正比 5 臨床表現(xiàn) 癥狀2 月經(jīng)失調(diào)A 經(jīng)量增多 經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血B 與卵巢無排卵 黃體功能不足C 合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關 5 臨床表現(xiàn) 癥狀3 不孕 INFERTILITY 內(nèi)膜異位癥患者可高達40 A 盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱B 黃體期功能不足C 未破卵泡黃素化綜合征 Luteinizedunrupturedfolliclesyndrome LUFS D 自身免疫反應 5 臨床表現(xiàn) 癥狀4 性交痛多見于直腸子宮陷凹有病灶或子宮后傾固定的患者 且以月經(jīng)來潮前更為明顯 5 其他特殊癥狀腹痛 腹瀉或便秘 尿痛和尿頻 側腰痛和血尿 突發(fā)性劇烈腹痛 伴惡心 嘔吐和肛門墜脹 疼痛多發(fā)生月經(jīng)期前后或經(jīng)期 5 臨床表現(xiàn) 體征A 子宮多后傾固定B 痛性結節(jié)多位于直腸子宮陷凹 宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位C 囊性偏實不活動包塊D 紫藍色斑點 小結節(jié)或包塊 6 診斷 育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查CA125值測定腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法 7 鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤 一般情況差 發(fā)展迅速 腹痛 腹脹為持續(xù)性 常發(fā)現(xiàn)有腹水 B超顯示包塊以實性或混合性居多盆腔炎性包塊 以往多有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史 疼痛不僅限于經(jīng)期 子宮腺肌病 8 預防 防止經(jīng)血逆流避免手術操作所引起的子宮內(nèi)膜異位藥物避孕 9 治療 治療原則A 期待療法癥狀輕微者B 藥物治療有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者 C 手術治療有生育要求病變較重者 保守手術 無生育要求患者 半保守手術或根治性手術 9 治療 一 期待療法適用于病變輕微 無癥狀或癥狀輕微患者每數(shù)月隨訪一次對癥治療腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍液通液試驗 9 治療 二 藥物治療1 短效避孕藥適用于有痛經(jīng)癥狀 但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者2 高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜 導致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng) 9 治療 二 藥物治療3 達那唑 danazo1 亦稱假絕經(jīng)療法 有肝功能損害者不宜服用4 孕三烯酮 gestrinone 5 促性腺激素釋放激素激動劑 GnRH a 暫時性絕經(jīng) 故一般稱此療法為 藥物性卵巢切除 9 治療 三 手術治療1 保留生育功能手術腹腔鏡或剖腹直視下進行2 保留卵巢功能手術適用于年齡在45歲以下 且