處方點評及用藥案例分析 1 2 3 4 門診處方點評及分析 2 醫院處方點評管理規范 試行 1 病區用藥醫囑點評及分析 3 醫院處方點評管理規范 試行 2010年2月10日 衛醫管發 2010 28號 醫院處方點評管理規范 試行 總則 組織管理 處方點評的實施 處方點評的結果 點評結果的應用與持續改進 監督管理 管理規范 一 二 三 四 五 六 總則 評價處方書寫的規范性 用藥的適宜性 發現存在或潛在的問題 實施干預和改進 促進合理用藥 適應證 藥物選擇 給藥途徑 用法用量 相互作用 配伍禁忌 適宜性 由醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會領導 醫院醫療管理部門和藥學部門共同實施 處方點評專家組 組織管理 處方點評工作小組 處方點評的實施 門急診處方 抽樣率 總處方量的1 點評絕對數 100張 月 病區用藥醫囑單 抽樣率 按出院病歷數計 1 點評病歷絕對數 30份 月 處方點評工作表醫療機構名稱 點評人 填表日期 處方點評的實施 醫院應逐步建立健全專項處方點評制度 據醫院藥事管理和臨床用藥管理的現狀和存在的問題 確定點評的范圍和內容 對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評 圍手術期用藥 合理處方 不合理處方 不規范處方 處方點評的結果 用藥不適宜處方 超常處方 新生兒 嬰幼兒未寫明日 月齡 處方內容缺項 書寫不規范或字跡難辨 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 未使用藥品規范名稱 藥品劑量 規格 數量 單位等書寫不規范或不清 用法 用量使用 遵醫囑 等含糊不清字句 修改處未簽名或注明日期 超劑量未注原因和再次簽名 醫師簽章不規范或與簽章留樣不一致 不規范處方 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 未使用藥品規范名稱 單張門急診處方 5種藥品 處方用量 門診 7日 急診 3日 延長未注明理由 藥師未審核處方適宜性 麻 精 毒 放等特殊藥品未執行國家有關規定 抗菌藥物未按照臨床應用管理規定開具 西藥 中成藥與中藥飲片未分別開具 中藥飲片未按要求開具 不規范處方 遴選的藥品 重復給藥 劑型或給藥途徑 無正當理由不首選國家基本藥物 聯合用藥 用法 用量 適應證 配伍或相互作用 用藥不適宜處方 超 常 處 方 無適應證用藥 開具高價藥 超說明書用藥 開具2種以上藥理作用相同藥物 無正當理由 門診處方點評及分析 合格處方 前記內容缺項 無藥品通用名 無藥品通用名 數量標示不清 無藥品通用名 無規格 無用法用量 前記內容缺項 無藥品通用名 無規格 用藥與臨床診斷不符 用藥與臨床診斷不符 病區用藥醫囑點評及分析 一般情況 男 72歲 70Kg 主訴 突發右側肢體無力 意識不清15h 入院前突發右側肢體無力倒地 呼之不應 左側肢體抽搐 約3分鐘緩解 仍意識不清 現病史 既往史 高血壓病20年 否認藥物過敏史 查體 T38 3 昏迷 疼痛刺激有反應 右側病理征 輔助檢查 頭顱CT示左額 顳 頂 基底節區大面積腦梗死 檢驗報告 WBC12 8 109 L 中性97 7 鉀5 5mmol L 鈉129mmol L 肌酐200 mol L 診斷 腦梗死 腎功能受損 1 20 甘露醇250ml qid ivgtt 2 燈盞細辛40ml 5 Glu 250ml qd ivgtt 3 奧扎格雷120mg 5 Glu 250ml qd ivgtt 4 依達拉奉30mg 5 Glu 100ml qd ivgtt 5 頭孢他啶3g 0 9 NaCL100ml qd ivgtt 6 珍肽60mg 0 9 NaCL250ml qd ivgtt 7 曲奧1050mg 0 9 NaCL250ml qd ivgtt 珍肽 注射用腦蛋白水解物曲奧 注射用腦蛋白水解物 男 72歲 70Kg 肌酐200 mol L 20 甘露醇250ml qid ivgtt 用藥分析 甘露醇可加重腎功能損害 甚至導致腎衰竭 建議 減少甘露醇用量 特別是每次用量 可甘露醇125ml靜點與托拉塞米20mg靜推 交替應用 燈盞細辛40ml 5 Glu 250ml qd ivgtt 奧扎格雷120mg 0 9 NaNL250ml qd ivgtt 用藥分析 燈盞細辛 其酚酸類成分可能游離析出 不宜和酸性較強的藥物配伍 燈盞細辛與5 Glu存在配伍禁忌 400種中西藥注射液臨床配伍檢索表 腦梗死急性期不宜使用血管擴張藥 可導致腦內盜血和加重腦水腫 奧扎格雷 成人40 80mg 次 1 2次 天 男 72歲 70Kg 肌酐200 mol L 依達拉奉30mg 5 Glu 100ml qd ivgtt 用藥分析 可致腎功能衰竭加重 易引起急性腎衰 應慎用 原則上必須用生理鹽水稀釋 說明書 腦保護劑 可抑制腦細胞 神經細胞的氧化損傷 72歲 WBC12 8 109 L 中性97 7 頭孢他啶3g 0 9 NaNL100ml qd ivgtt 用藥分析 頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素 常用量 4 6g 日 分2 3次靜脈滴注 腎功明顯減退者 需根據腎功能損害程度減量 老年人 劑量減至正常量2 3 1 2 應 3g 日 肌酐200 mol L 有抽搐史 用藥分析 珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物 屬于重復用藥 神經營養藥 改善神經元代謝 改善腦內能量代謝 急性期不宜用腦營養劑 腦細胞耗氧增加 加重損傷 禁忌 1 癲癇持續狀態 2 嚴重腎功能不良者 珍肽60mg 0 9 NaCL250ml qd ivgtt曲奧1050mg 0 9 NaCL250ml qd ivgtt 案例1小結 用藥不合理之處 配伍禁忌 一般情況 男 18歲 頭痛 伴發作性意識喪失 四肢抽搐20天 查體 輔助檢查 CSF 蛋白增高 腦電圖 全導聯廣泛慢波 淺昏迷 雙側babinski征 主訴 病程 予抗病毒 抗癲癇治療 兩天后右手大拇指出現紅腫 外科會診為甲溝炎 予左氧氟沙星治療 靜滴20分鐘后 出現抽搐發作 診斷 病毒性腦炎 繼發性癲癇 甲溝炎 4 左氧氟沙星0 3g qd ivgtt 3 氟比洛芬酯50mg 0 9 NaNL100ml qd ivgtt 2 魯米那0 1g bid im 1 阿昔洛韋0 25g 0 9 NaNL100ml q8h ivgtt 用藥分析 氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥 鎮痛對癥治療 左氧氟沙星為喹諾酮類藥 抗感染治療 治療采用阿昔洛韋 魯米那治療正確 用藥分析 喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用 可引發抽搐 氟比洛芬酯禁忌 正用依洛沙星 諾氟沙星者 驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴重毒性作用 左氧氟沙星禁忌 癲癇 案例2小結 用藥不合理之處 一般情況 男 61歲 發熱4天 伴精神異常1天 查體 既往史 T38 神清躁動 查體不合作 視乳頭未見水腫 頸強直 腦膜刺激征 糖尿病3年 主訴 輔助檢查 腰穿壓力 330mmH2O CSF常規示WBC510 106 L單核為主 蛋白125mg dl 糖 氯均低于正常值涂片菌培養 結核抗體 PPD 診斷 結核性腦膜腦炎 1 利福平0 45g tid po 2 異煙肼0 3g qd po 3 乙胺丁醇0 25g tid po 4 吡嗪酰胺0 25g tid po 5 甘露醇125ml q8h ivgtt 6 潑尼松10mg qd po 7 維生素B610mg tid po 用藥分析 WHO建議對結腦抗結核方案至少包括異煙肼 利福平和吡嗪酰胺3種藥 視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素 患者有糖尿病史 故不宜使用乙胺丁醇 原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發生視力障礙 用藥分析 患者存在顱內壓增高 為炎癥水腫所致 可給予滲透性脫水藥如甘露醇 降顱壓治療 潑尼松10mg qd po 維生素B610mg tid po 結腦急性期可給予糖皮質激素減輕炎癥反應 減輕中毒癥狀 防止粘連 VB6有助于防止或減輕抗結核藥所致周圍神經炎及VB6缺乏 甘露醇125ml q8h ivgtt 案例3小結 用藥不合理之處 一般情況 男 60歲 右手麻木3年 進展加重4個月 現病史 四年前行胃大部切除術 既往史 右手麻木向上發展 漸左側肢體麻木 主訴 腱反射減退 雙髂骨以下音叉振動覺減退 跟膝脛試驗欠穩準 Romberg征 檢驗報告 VB12 30pg ml 葉酸 3 84ng ml 查體 診斷 脊髓亞急性聯合變性 維生素B12 30pg ml 葉酸 3 84ng ml 1 維生素B12片 0 5mg bid po 2 葉酸 0 1g tid po 用藥醫囑 用藥分析 該患既往胃大部切除史 影響VB12吸收 葉酸口服在空腸吸收 VB12必須與胃底部壁細胞分泌的內因子合成穩定復合物 才可在回腸遠端吸收 建議 對該患者將維生素B12改為注射劑型 案例4小結 用藥不合理之處 一般情況 男 18歲 發作形式 主訴 腦電圖 發作性意識