醫囑相關醫療基本知識 醫囑相關醫療基本知識由于醫療與IT分屬2個完全不同的行業，再加上醫療專業的特殊性，長期以來IT技術人員與醫務人員交流時，存在不少的概念和認識誤區，比較典型的有：1、不收費的項目可以不進醫囑單在幾乎現在所有的HIS中，關于醫囑的處理，應該說都是費用醫囑處理，即醫囑圍繞費用轉。如果僅僅從費用管理角度講，這種醫囑處理模式是沒有問題的，但是如果從臨床角度看待，這樣處理后得到的醫囑單，應該叫費用單還是醫囑單？有多少是完全符合規范的？軟件做成這樣了，醫院與臨床醫生可能更多的是無奈，也就只有彼此相互容忍了。造成原因很簡單：歷史發展問題。早期的HIS沒有涉及到臨床信息處理，僅僅是為解決臨床醫療費用管理問題而研發的，所以在處理醫囑時，完全按照費用管理模式管理醫囑。隨著醫院信息化建設推進，尤其是病歷電子化后，醫囑作為病歷的重要組成部分，醫囑電子化也必需遵循病歷書寫基本規范要求。2、處方不是醫囑按照衛生部2010年頒布的病歷書寫基本規范中的定義“醫囑是指經治醫師在醫療活動過程中為診治患者下達的醫學指令”，處方當然是醫囑。關于醫囑的定義、解釋、處理、注意事項會在后續文章中探討。3、病歷就是醫療活動的記錄按照衛生部2010年頒布的病歷書寫基本規范中的定義“病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”，即病歷是所有醫療活動記錄。但是病歷的作用僅僅是記錄嗎？大家都知道病歷是醫療過程的記錄，但是幾乎所有的人，包括很多醫生自己都忽略或忘記了，病歷書寫還是訓練臨床低年資醫生嚴謹思維方式的重要手段。老一輩醫學家張孝騫老師曾經說過“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終生不改的習慣，即在診務繁忙之中，也能如條件反射般運用在診治病人過程中不遺漏任何要點的能力。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之”。還有誰記得，上學時老師們強調的“查你所寫，寫你所查”的臨床思維模式和病歷書寫要求？15年前我也是一個醫生，寫大病歷的數量沒有30份也有20份吧，入院病歷應該在200份以上，那時的病歷書寫全靠鋼筆和紙張，真希望有個能復寫的工具來解決大篇幅重復書寫的問題，不過雖然寫得累，但通過訓練養成的嚴謹思維模式至今受益匪淺?，F在的電子病歷系統，全部都是在文字編輯器基礎上實現的，確實大幅度減輕了臨床醫務人員的病歷書寫工作量，但是隨意的 復制粘貼、大量模板的運用，讓病歷書寫者失去了這種思維模式的訓練機會。這種危害在近幾年內不會體現出來，但是當沒有接受過這樣訓練的醫生開始在臨床中占中堅力量時，其影響和危害就會暴露，并有可能持續一代，甚至多代人。在此呼吁和提醒各位，尤其是臨床工作的各位老師，對病歷的認識，不能僅僅停留在記錄上，還應意識到書寫病歷是訓練低年資醫師臨床嚴謹思維模式的重要手段。4、病歷不包括醫囑前不久還有人在問，病歷包不包括醫囑？再次強調：病歷是所有醫療活動記錄，不僅包括醫囑，還包括護理文書等。病歷不僅僅由醫生書寫，只要是與醫療活動相關的記錄，無論是誰書寫，都是屬于病歷范疇。另外不要把病歷和病案的概念混淆。病案是指由醫療機構的病案管理部門按相關規定保存的，按規范記錄的病人疾病表現和診療情況的檔案。病案是一種檔案，病歷是所有醫療活動記錄，病歷涵蓋了病案。5、藥物就是藥品按照中華人民共和國藥品管理法中的定義，藥物和藥品是2個概念，可以這樣來理解：藥物是同類化學物質的統稱，藥品是藥物經過加工后形成的具體的商品。在臨床上，醫務人員在日常交流及病歷書寫過程中，一般不會特別調藥物與藥品的區別，但是涉及到具體內容時，都能夠相互明白。尤其是衛生部2007年頒布處方管理辦法后，要求醫生寫處方和下醫囑，必須統一使用“經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱”，即藥品化學名稱。在大多數情況下，藥物名稱其實也是藥品的化學名稱。過去在電子醫囑和電子處方以前，臨床醫生下達用藥醫囑時，一般都填寫的是藥物名稱，然后交由藥房藥劑師進行調劑，藥劑師會根據藥物用量、用法，以及當前庫存量，在1個或多個同種藥物但不同種藥品間調劑。即醫生的處方和醫囑中，用的是藥物概念，通過藥劑師調劑后成為具體的藥品。很遺憾，幾乎所有的醫院上HIS后，為便于計算機管理和計費，都改變了這個流程，讓醫生直接指定藥品。雖然這個改變沒有什么大問題，但一個很重要的流程藥劑師調劑工作被忽略了。要知道藥劑師的調劑工作不僅僅是配藥，還要對處方進行審核、評估及合理用藥管理，其中選擇價格合適、劑量合適的藥品是藥劑師調劑工作中重要的一環。 6、ICD10就是臨床診斷ICD是國際疾病分類（international Classification of diseases）的縮寫，目前全世界通用的是第10次修訂本疾病和有關健康問題的國際統計分類，仍保留了ICD的簡稱，并被統稱為ICD-10。臨床診斷是醫生通過了解患者的病情、體征及其 他醫學檢查，判斷疾病本質并確定的病變的名稱。簡單講就是：臨床診斷是用醫學術語描述的疾病名稱，ICD是疾病名稱的分類，即ICD是臨床診斷的分類。有些HIS在處理病歷、病案等業務時，采用ICD10編碼和名稱替代臨床診斷，這是錯誤的。ICD10編碼和名稱不能替代臨床診斷，它們是2個不同的概念。7、合理用藥就是檢查藥物配伍禁忌合理用藥是指“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區最為低廉”。檢查藥物配伍禁忌是合理用藥的重要工作之一，但不是全部。WHO1987給出的合理用藥包括：（1）處方的藥應為適宜的藥物。（2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應。（3）正確地調劑處方。（4）以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。（5）確保藥物質量安全有效。即合理用藥還應包括：在同樣療效和藥物質量情況下，提供最廉價、最易獲取、使用最方便的藥物。要做到真的很難，不是么？醫囑的定義及基本規范1.1. 醫囑定義醫囑是指經治醫師在醫療活動過程中為診治患者下達的醫學指令。1.2. 醫囑分類1.2.1 醫囑按照時效性分為長期醫囑和臨時醫囑：長期醫囑指有效時間24小時以上，每日重復執行，醫師注明停止時間后失效。長期備用醫囑是一種特殊長期醫囑，每執行一次需要在臨時醫囑中作相關記錄。臨時醫囑指有效時間24小時以內，執行完畢后失效。1.2.2 醫囑按照內容分為用藥醫囑、診療醫囑、護理醫囑、囑托醫囑和特殊醫囑。1.3. 醫囑書寫基本規范臨床在下達醫囑時，有一定的書寫規范，主要包括：1、 長期醫囑內容順序為：護理常規、護理級別、病重或病危、隔離種類、飲食、體位、陪客、各種檢查和治療等；2、 一般一條醫囑一行，如果一行無法寫下，可以在第二行縮進一個漢字后繼續書寫；3、 凡轉科、手術、分娩、死亡或出院后，自動停止以前的長期醫囑和未執行的臨時醫囑；4、 重整醫囑后，需要將正在執行的長期醫囑按照醫囑內容順序和下達時間重新排列在醫囑單后；5、 由于使用計算機系統，原來的醫囑本已逐步取消，只保留了醫囑單，醫生下達醫囑直接在醫囑單上填寫并簽字，醫囑單按長期和臨時分開，并放入病歷中；6、 醫囑必須由具有執業醫師資格的醫師下達，否則必須有上級醫師簽名。7、 醫囑執行時由執行人在執行單上簽字，并將執行單放入病歷中。醫囑組成及規范 根據醫囑的時效性和內容，分別對不同醫囑的書寫規范描述如下：2.1. 長期醫囑長期醫囑包括患者姓名、科室 、病區、床號、住院號、起始時間、醫囑內容、醫師簽名、停止時間、停止醫師簽名、執行時間（首次執行）、執行人簽名。醫囑內容的要求詳見后。2.2. 臨時醫囑臨時醫囑包括患者姓名、科室、病區、床號、住院號、醫囑下達時間、醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行人簽名。醫囑內容同長期醫囑。醫師在書寫醫囑時，需要區分長期醫囑和臨時醫囑，但不會刻意區分醫囑內容是哪種內容，而是連續書寫下來。所以在錄入醫囑時應區分長期醫囑和臨時醫囑，而不要強制區分藥物醫囑或診療醫囑等。2.3. 醫囑內容2.3.1. 護理醫囑護理醫囑內容一般包括：護理常規、護理等級、病重或病危（如果不是可以寫）、隔離種類（如無特殊可以不寫）、飲食、體位（如無特殊可以不寫）、陪客（可以不寫）。大部分護理醫囑與費用無關，處理類似于囑托醫囑，有些護理醫囑與費用相關，如護理等級，處理類似于診療醫囑。2.3.2. 囑托醫囑囑托醫囑是指醫師在醫療過程中對患者或診治過程的囑咐，一般情況下囑托醫囑是一種自由文字，不涉及費用收取。如“飯后少量活動”、“嚴禁飲酒”等。2.3.3. 西藥及中成藥醫囑西藥和中成藥醫囑是用藥醫囑的一種，也是醫囑中最常見的內容，包括：藥物名稱、單次劑量、每日用次、給藥途徑、是否皮試、注意事項等。西藥及中成藥醫囑中應使用藥物（或藥品）的通用名，不允許使用商品名，在一般情況下，醫師下達的醫囑是藥物，再由藥房藥劑師調劑，決定具體使用哪種藥品（藥物與藥品關系見后續章節），在個別情況下也可以由醫生指定使用的藥品。所以在錄入用藥醫囑時，應當由醫生按照藥物進行錄入，由系統根據藥房缺省指定的藥品進行處理，同時允許醫生變更藥物對應的藥品，系統自動根據藥品的規格，按照醫囑中單次劑量和每日用次，結合藥品的藥房包裝，計算出實際藥品在藥房包裝下的用量，再結合藥品單價計算費用。無論是藥物還是藥品，醫師下醫囑時都不關心藥品的批次。2.3.4. 中草藥醫囑中草藥醫囑涉及到中草藥處方，將其視作為一條西藥醫囑，在醫囑中一般用“XXX草藥湯劑”來替代，在醫囑不書寫草藥的明細內容，而是對應一張草藥處方。中草藥醫囑可以下在長期醫囑中，也可以下在臨時醫囑中。中草藥處方按照“付”計算，在生成取藥單時，不能將所有組成草藥合計計算，應先按處方計算，然后乘以“付”數。2.3.5. 診療醫囑診療包括各種輔助檢查（化驗、超聲、病理、X線、CT/MR等）、特殊檢查治療項目、藥物敏感試驗、會診、搶救等。一般下達在臨時醫 囑中。在下達化驗等檢查時，應允許同時填寫相關的檢查申請單，并打印。2.3.6. 特殊醫囑有些特殊醫囑，包括轉科、出院、手術（前/后）、分娩、死亡等醫囑，一旦下達后，立即停止當前所有的醫囑。2.3.7. 重整醫囑重整醫囑下達后，將當前正在執行的長期醫囑，按照醫囑內容順序和下達時間的先后次序，重新排列，但不改變醫囑的起始時間、內容等，也不停止這些醫囑內容。重整醫囑相當于將正在執行的長期醫囑復制一份到新的位置，而醫囑自動作廢。當醫囑需要打印時，重整醫囑才有意義，在打印時，還需要在重整醫囑上方劃一條紅色橫線。重整醫囑是歷史手工書寫醫囑的產物，主要是解決長期醫囑多次調整導致現執行的醫囑不好查閱的問題，在電子化后，這個功能將逐步取消?？偟膩碇v，醫囑與病歷一樣，一旦下達并確認后，不允許刪除和修改，只能停止或作廢，醫囑電子化后也必須遵循這個要求。醫囑中藥物、藥品、處方的處理 用藥醫囑是醫囑中重要的內容，臨床醫師下達醫囑的慣例與計算機處理上有一些差異，主要表現在：3.1.藥物與藥品區分藥物是某一類藥品的統稱，在臨床上醫務人員在給計算機人員講解業務時，不會刻意告知其使用上的區分，但在實際使用中，他們都能在不同場合下使用合適的概念，且都能相互理解，這就造成了目前很多HIS在處理醫囑時存在缺陷。藥物與藥品的區別如下表：藥物 藥品注射用青霉素鉀 注射用青霉素鉀 80萬u/瓶 石藥集團注射用青霉素鉀 80萬u/瓶 河北新張藥股份有限公司注射用青霉素鉀 800萬u/瓶 山東魯抗醫藥股份有限公司同一種藥物，可能存在不同生產廠家、不同規格型號、不同價格的藥品，而醫生在下達醫囑時，一般不關心藥品的規格（醫保患者由于不同規格的藥品可能存在費別上的差異時，醫生會要求進行選擇和指定某種藥品），如果藥房有多種規格的藥品可供選擇時，一般由藥房的藥劑師根據庫存情況和藥品批次情況進行調劑。醫生下達醫囑不指定具體藥品的原由是：藥品調劑的工作是由藥劑師完成而不是醫生完成。另外一旦藥房某種藥品供應停止，需要更換其他規格的藥品時，對醫生下達的醫囑不會造成影響。HIS中醫囑處理系統應能夠根據醫生下達的藥物醫囑，自動從藥房中選取配對的藥品作為缺省供應藥品，同時允許醫生、護士或藥劑師改變配選藥品。同一種藥品由于不同批次進價不同，還可能存在不同零售價格，記賬時系統應能夠按照“近效期優先”的原則，自動處理多批次藥品記賬和扣庫存。3.2.醫囑中分組處 理用藥醫囑中，允許對藥品進行分組，同組藥品執行時，采用相同的給藥途徑和使用次數。在手工書寫醫囑時，分組醫囑中的各種藥物是捆綁在一起的，不允許單獨停、改、加某種藥品。必須先停該組用藥，再新開一組用藥。計算機處理醫囑錄入時，也應遵守這個規范，但在客戶操作時，可以采取更簡便的方式來完成，如在一組藥品中，直接停、改、加某種藥品，系統能夠在保存時，自動停原來的醫囑，重新下達一組新醫囑。在錄入一組醫囑時，只需要錄入第一個藥品的用法，后續的藥品不需要錄入相同內容，也不允許錄入，但允許填寫用藥說明。3.3.醫囑中藥品費用處理醫囑中藥品費用的處理涉及下面幾個方面的內容：3.3.1.藥品品種選擇醫生下達醫囑后，藥房可能有多種藥品滿足同一種藥物的需要，如慶大霉素注射液有8萬u/支和4萬u/支兩種規格，同樣是8萬u/支，又有魯抗制藥2.7元/支和南京制藥3.2元/支兩種價格，這種情況下，系統應能夠：1、允許藥房對慶大霉素注射液這種醫囑，缺省指定供應藥品，當錄入醫囑時，系統自動選擇缺省供應藥品；2、自動根據單次用藥劑量，選擇最合適的藥品作為供應藥品；3、系統根據庫存，當供應藥品庫存不足時，自動選擇近效期的藥品作為供應藥品；4、允許醫生、護士更改系統指