廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果一、強化醫院責任，完善保障措施1建立護士良好的社會形象1.1要規范服務語言、服務態度、服務禮儀。1.2通過學習與實踐，建立尊重、有禮、和諧、友善的醫患關系，塑造護士的良好社會形象。2全面履行對住院患者的基礎護理責任2.1醫院負責安排好患者的基礎護理和生活護理服務，為護士全面履行護理職責和義務提供人力、物力、財力的保障，改善護士工作條件。2.2醫院應創造條件逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的難題，減輕患者家庭負擔，促進患者早期活動，提高醫療安全，加快功能恢復。2.3在護士人力不足的情況下，醫院可以聘用助理護士或經過培訓的護理員，協助護士為患者提供專業性的生活護理。2.4全面履行護理職責和義務。深化責任制整體護理，確保管床責任護士對所負責的患者提供全程、全面、連續、專業、人性化的護理服務，確保基礎護理和生活護理落到實處。優先保障危重、大手術后和生活不能自理患者的生活護理。2.5采取有效措施，嚴格控制陪護率。醫院及臨床科室都有陪護率控制指標。要根據患者病情、護理需求和自理生活能力，分別安排護士、醫院助理護士或護理員及患者自聘護工或陪人提供生活護理服務。需要陪護時，向患者、家屬告知其服務范疇、內涵和方法。盡量減少不必要的陪護。2.6建立有利于促進責任制整體護理落實的護理管理模式和政策機制。保障護士教育訓練的經費。3.保證護士人力配置3.1充實臨床一線護士隊伍，護士數量配置符合國家及省標準要求，滿足臨床醫療護理工作需要。護士數量配置與病床使用率、床位周轉率相符，保證護士臨床護理服務全過程的需要。3.2 科學合理配備護士。不同類別、級別的和護理崗位或不同層級護士崗位，護士配備結構、人力配置總量和層級比例不同。優化結構、比例恰當、重點配置。3.3采取措施嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數量，最大限度保障臨床護理崗位護士配置。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）一、強化醫院責任，完善保障措施4完善臨床支持中心建設4.1完善后勤保障系統和臨床支持中心的工作。由后勤部門或臨床支持中心負責接送患者入出院、檢查，負責標本、物品、藥物（注射口服藥）、物資的領取及運送，負責財務結算等工作。4.2建立安全的給藥流程。醫生錄入醫囑，藥師配置并核對口服/注射藥，臨床支持中心運送藥品到病房，護士發藥用藥到患者。4.3要根據護士為患者提供生活護理與協助患者早期活動的需求，增置護理用具和設備。要把改善護士工作條件，減輕護士勞動強度，與提高患者舒適度和護理工作效率相結合，共同提高患者和護士兩個滿意度。4.4 實行床邊工作制的醫院，要配套解決護士流動工作站（車）的配置。4.5完善信息系統配置。使用電子病歷的醫院，建立護士床邊電腦（E）工作站。有條件的醫院，應配備PDA（Personal Digital Assistant），為護士床邊查房和記錄提供便利。二、圍繞價值文化，調整護理管理模式5.科學設置護理崗位根據廣東省醫療衛生機構護士（助產士）崗位管理指導意見（粵衛2013 號）。5.1明確護理崗位屬性、類別和級別。符合（同時考慮）護理學科的未來發展需要。5.2科學合理配備護士。不同類別、級別的護理崗位或不同層級護士崗位，護士配備結構、人力配置總量和層級比例不同。優化結構，比例恰當，重點配置。5.3建立臨床護士分層級管理制度。建立專科護士、高級責任護士、初級責任護士等層級崗位，并合理劃分為N0到N6七個技術等級，建立各崗位及層級的任職資格和晉級條件；根據各專業性崗位、層級崗位和績效崗位的要求，建立與其職級、職位相對應的崗位職責、工作任務和權限；用機制和政策引導高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位。各班次老中青護士形成梯隊，充分發揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、患者安全、質量控制、健康教育、臨床帶教和指導低年資護士工作等方面的經驗和優勢。5.4調整建立護士績效考核和收入分配制度。確保高風險、高工作量、高技術含量的護理崗位獲得高報酬。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）二、圍繞價值文化，調整護理管理模式6.加強護士能力訓練6.1規范護士崗位培訓，切實提高護士專業能力。建立護士畢業后三年規范化培訓制度。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識和基本技能”。建立專業護士核心能力培訓制度。確保臨床護士能力與其層級崗位相適應。對ICU、急診、手術室、血透等特殊護理崗位的護士和助產士實行二級準入管理。建立專科護士培訓制度，提高臨床思維和解決問題的能力。專科護士要定期接受繼續教育課程，以保持學科知識和能力的更新。建立護理管理崗位培訓制度。從事護士長管理崗位以上職務人員，應當定期接受行政管理、護理管理、人力資源管理、績效管理、質量管理、業務技術管理等培訓，建立科學管理理念和方法。6.2醫院對護士臨床能力的持續增長負有責任。要通過交接班、醫護共同查房、三級護理查房、病例討論等核心工作制度及臨床講課、自學、討論、行為訓練、進修、三基三嚴考試等方式，提高護士專業能力。7創新護理管理體制和機制7.1建立高效的護理管理組織。職責明確、權責統一、能級合理、管理到位、監管有力。各臨床護理單元建立組長制。在急診、重癥監護病房（包括NICU、PICU、CCU、SICU等）、助產等高風險專科建立護士長帶班制。7.2建立垂直管理的護理管理體制。護理部負責醫院護理隊伍的建設和管理，在人事部門的配合下，負責各級護理管理人員推薦、考核、院內調配、晉升、聘任、獎懲、獎金分配等；護士培訓經費專項管理，由護理部統一調配安排；病床單位、常用護理設備的更換、增添等由護理部與相關部門統籌協調管理；科、區護士長在護理部領導和科室主任業務指導下，全面負責本科或本病區的護理服務、安全、質量和患者管理。7.3建立扁平化的護理管理機制。護理管理者要直接指導并服務于臨床護理工作，組織并參與行政查房、業務查房、疑難病例討論、手術病例討論和不良事件根本原因分析等工作。縮短管理半徑，提高管理效率。科護士長協同護理部工作，主導本專科的服務發展和專科護理內涵建設。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）7創新護理管理體制和機制7.4建立激勵護士服務臨床一線、服務患者的工作機制。依據全院各臨床護理崗位的專業內涵、技術難度、工作強度、風險程度和工作量，以及責權利統一的原則，統籌并合理劃分全院臨床護理崗位的級別、護士崗位層級及相應的績效，確保高技術含量、高風險和高工作量的崗位獲得高報酬，穩定臨床一線護士隊伍，促進護士合理流動。7.5根據廣東省醫療衛生機構護士（助產士）管理指導意見（粵衛201381號），建立崗位工資和績效工資制度。實施績效考核。實現不同聘用方式間護士的同工同酬，縮小醫護績效工資剪刀差，合理提高護士的夜班勞務費。7.6建立對護理部主任和護士長的績效考核制度。三、改善評價體系，調整護理質量管理模式8建立以患者安全為本的全面質量管理體系8.1建立護理質量持續改進的長效機制。建立護理質量管理責任體系。護理部主任為醫院護理質量管理責任人，護士長全面負責科室質量管理工作，履行質量管理的職責。8.2建立醫療風險和患者安全工作機制。建立非懲罰性不良事件主動報告制度。要把問責制和非懲罰制度有機結合起來，建立患者安全文化。根據臨床護理質量管理與控制指標，以失效模式分析（FMEA）評估醫院及科室護理安全不良事件發生及發現的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監測指標，有效開展信息交流。運用根本原因分析（RCA）方法對重大護理安全不良事件進行分析。8.3護理部與臨床科室建立明確的質量管理責任制。護理部為全院建立安全質量目標，組織質量管理活動，定期評價分析臨床護理質量，發布質量信息和數據，確定質量改進工作重點，評價改進效果。各科室有臨床質量管理重點。8.4改進護理質量評價指標體系。以醫院及護理目標戰略，建立并動態調整護理工作/護理管理質量評價指標；選擇有護理敏感度的成效指標，建立臨床護理質量評價指標體系；以患者結局為導向，追蹤患者臨床護理服務全過程質量；建立護理服務效率和效益指標評價護理質量。8.5根據醫院發展戰略和護理方向設置各類護理質量指標的權重。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果三、改善評價體系，調整護理質量管理模式(續）8建立以患者安全為本的全面質量管理體系8.6改進臨床護理質量檢查及評價方法。對護士工作的評價應以是否以病人為中心實施整體護理為價值判斷；以提高醫療安全、加快患者恢復速度、增進患者滿意度為護理目標，有量化的目標值，如對重大并發癥的早期發現率100%，單病種平均住院日下降時日，患者恢復生活自理功能的時日等。引導護士掌握臨床護理服務全過程14條；關注并熟悉患者病情、心理、認知、診斷、治療方案等，掌握專科專病病情觀察重點，同時根據患者疾病、病程、治療方式及可能的風險等，明確患者個體化的病情觀察重點，動態及時準確評估并判斷病情變化及其嚴重程度；特級護理患者應有護理計劃，一級護理患者有護理重點，從生活護理、治療處置、教育指導、心理護理、早期觀察、功能訓練和專業服務等方面組織實施；護士應重視維持患者內環境穩定，關注身心處于接受治療的最佳狀態，避免醫源性延遲康復。9.建立臨床三級質控體系9.1建立臨床三級質控體系（網）。確保責任護士、護理組長和護士長實時、動態質控。建立共同抵御風險的協同工作機制。9.2正確認識質控的概念、內涵和方法。規范并控制護理行為遵循醫囑、診療護理常規和技術規范；控制高危因素；控制臨床治療護理成效和患者結局，增進良好結局，減少不良結局；慎獨，確保護士自身護理行為的準確、安全、及時、有效。9.3建立并不斷完善各種護理工作標準操作規程（SOP）。有覆蓋臨床醫療護理服務全過程的質量管理規章制度，有重點部門、關鍵環節、薄弱環節的質量管理標準。有專科專病護理常規、臨床護理技術規范、診療護理指南等。對制度、常規、規范的管理規范，有制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程。9.4指導責任護士做好高危評估，及時采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發生，并將患者的意外傷害降低到最小程度。針對高危、高風險因素制定清晰的護理工作標準操作規程。9.5運用臨床護理質量管理與控制指標，監控臨床護理質量。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）三、改善評價體系，調整護理質量管理模式10.加強風險管理，保障患者安全10.1落實衛生部患者安全十大目標和患者安全質量指標。10.2落實廣東省靜脈治療等專科護理領域十大安全質量目標。10.3做好高危評估，預防并發癥。65歲以上或有跌倒、墜床風險的患者（高齡、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮靜催眠藥物等）要進行跌倒高危評估；對于皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力低下、自我認知障礙的患者進行壓瘡風險評估；對于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態等因素的患者進行深靜脈血栓形成（DVT）高危風險評估。10.4護士應熟悉危重患者搶救制度、急救技術和生命支持技術。11.營造安全正性工作環境11.1病室環境清潔、整齊、安靜、有秩序，照明設施無故障。定時開窗通風。床單/被套/枕套清潔無異味。11.2 落實探視制度。醫護人員、探視人員宜說話輕、走路輕、開關門輕、手機無聲。治療車輪定期上油減少噪音。夜間各項治療應盡可能集中完成，病房調低燈光，保證患者睡眠。11.3病區設施安全。床欄、電源、門窗等，要充分考慮住院患者的特點，為老年人、兒童、手術患者提供安全輔助設施和工具。11.4各種床邊警示標識齊備。11.5消防通道通暢，防火器材完好，逃生路線圖指引清晰。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果四、體現整體責任，調整護士工作模式12改革臨床護士工作模式12.1落實管床責任制。原則上每個護士分管患者（床）數不超過8人。12.2落實“護士床邊工作制”。逐步實現護士常態情況下在病房或患者身邊工作的臨床護理服務模式。密切觀察或監護患者，早期發現病情變化，預防并發癥風險。12.3建立護士“床邊記錄制”。護理記錄應主要記錄患者病情變化的數據，要確立專科觀察重點和符合患者疾病及治療進程的病情觀察重點，保證護士及時觀察、發現病情變化，并有效處理和記錄。護理記錄應體現個性化、表格化、數字化和動態化，避免重復記錄。護理措施盡量通過醫囑或護囑表達。12.4明確管床責任護士的職責和義務。12.5根據臨床護理服務全過程，調整護理工作流程和秩序，保證醫療護理工作的同步協調。建立醫生護士聯合查房工作機制。管床醫生和管床護士共同制定治療處置和護理計劃，確保醫療安全、治療成效，加快患者生理功能恢復。12.6以連續、均衡、層級、責任、彈性為原則，調整護士排班模式。建立二線和三線值班制度，增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力，提高各班護理人力和能力的均衡性。12.7指導合理調整各班次的工作量，建立合理工作秩序和工作流程，確保各班工作量均衡。合理減輕夜班工作強度。13.建立基礎護理服務公示制度13.1要在病房公示并落實基礎護理服務項目。根據綜合醫院分級護理指導原則（試行），醫院各病區應當根據患者特點，細化分級護理和基礎護理服務項目、服務內涵和工作標準，更加符合患者專科專病治療護理需要，包括病區/病房住院環境、晨間、晚間生活護理的基本工作內容、要求。13.2對實施基礎護理和生活護理的人員資質、職責，有明確制度要求，相關支持系統健全。13.3責任護士能幫助生活不能自理的患者保持身體的清潔舒適和生理需要，對康復期患者促進其自理能力的恢復。13.4病區有對基礎護理質量評價和改進的資料，能真實地反映基礎護理的過程。13.5建立責任制護理的首診負責制和問責制。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果五、深化專業內涵，建立臨床護理服務全過程14建立臨床診療護理服務全過程制度14.1做好入院患者的護理。妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環境，及時通知管床醫師初步診治。14.2協助醫生體格檢查。安排患者各種實驗檢查、采集標本、聯系預約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或影像學結果，及時報告醫生；熟練掌握危急值報告項目及處理；觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首次護理單的護理項目，做好觀察、測量、評估和記錄。14.3嚴密觀察病情，動態監護患者。責任護士應根據專科專病特點和個體化需求，明確每個病例的病情觀察重點，連續、全面、及時、動態實施觀察。主動詢問患者感覺（受），細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變，閱讀患者體溫單、醫師記錄、護理記錄，及時收集患者檢驗、影象學等客觀資料，發現病情變化要及時判斷好轉或加重。14.4提出護理診斷，增強治療成效。責任護士要把護理定位在觀察、評估、判斷和處理患者對存在的或潛在的健康問題（傷病）的反應。根據患者癥狀、體征、病史、認知、實驗室或影像學數據、診斷、醫囑、心理和社會反應及病程進展和病情變化趨勢，提出護理診斷，判斷治療效果，關注治療風險和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個性化需求。14.5準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全。護士掌握和理解醫囑的目的，及時準確落實各項治療措施；加強與醫師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護理級別的建議；做好藥物治療、觀察與預防副作用，明確使用藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配制與使用的時間；做好圍手術期護理，促進患者術后早期康復；正確運用支持患者內環境穩定的護理措施，解決患者生理和治療需要。14.6對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應制定全面個體化的護理計劃或護理重點。包括治療處置（醫囑）、生活護理、教育指導、心理護理、功能訓練等。14.7由責任組長或專科護士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適宜性。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）五、深化專業內涵，調整臨床護理服務模式（續）14建立臨床診療護理服務全過程制度14.8規范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學治療等特殊藥物，規范使用腸道外營養療法、輸血法等，深化專科護理內涵，改善患者結局。14.9根據病情和自理能力，安排患者生活護理。安排患者飲食、個人衛生、臥位和身體活動、排泄等護理；增進患者舒適；鼓勵術后患者早期活動、早期恢復生理功能和自理能力。根據病情和自理能力調整護理級別。14.10提供教育指導，關注患者安全、療效和心理。選擇關鍵時點開展健康教育。門急診護士在患者住院前提供疾病產生、治療過程及好處和風險，住院后指導方向位置、飲食安排、開飯時間、探視規則和應急呼叫等；重大治療或手術前教育指導患者備皮、抽血化驗、禁食禁水時間、麻醉訪視等；重大檢查、治療或手術后指導患者如何應對身體反應；出院前教育指導患者家庭治療、定時隨訪、功能鍛煉等事項。14.11督導患者康復訓練。根據患者病情和治療特點，制定康復訓練計劃，提供早期、個性化、量化的康復訓練，明確功能鍛煉的次數、活動范圍、活動方式、活動順序和活動程度。14.12以患者感受為主導改善服務。最大限度減少患者身體裸露；與病人充分溝通；與患者保持目光交流；不在公共場所或與無關人員談論患者病情；體貼入微，為行動不便患者主導提供幫助或方便；進患者病房前要敲門；營造溫馨安靜的環境。14.13落實醫院感染預防與控制措施。執行標準預防技術，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術。保證患者和醫務人員安全。14.14出院隨訪和延續護理。經治醫生和護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括生活和工作中的注意事項。交代患者出院后繼續治療、門診復診或轉往社區衛生服務中心或其他醫院的注意事項，予以必要的居家照顧知識，保證出院后治療和護理的連續性。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）五、深化專業內涵，提高臨床護理服務質量15建立護士層級責任制15.1明確各級職責，分層級落實責任。護士長每日需評估本科室重點觀察及密切監護患者，熟悉患者病程及治療護理。配合病區醫療業務開展和治療需要，合理安排護理資源，確保護理與醫療治療的一致性及其成效，確保患者安全和醫療質量。根據責任護士能力分配患者數量，并能適時予以指導幫助。專科護士或組長能指導護士和解決患者的臨床疑難問題，能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取有效的預防/防范措施；評估護理計劃的正確性和實施的有效性；提供各種專科護理標準。高級責任護士或組長負責高技術、高風險工作；直接承擔本專科危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理和個案管理；責任護士通過醫護共同查房，及時與主管醫師溝通等方式，認知病情、治療方案和患者需要，制定護理計劃，確保護理的連續性和同質性；為患者提供康復和健康指導；根據病情進展和自理能力，與醫師商定并及時調整護理級別； 15.2專科護士和護士長要平衡護理常規與個體化護理需要之間的關系，護士要兼顧按照醫囑、護理常規采取護理措施與主動觀察病情、根據患者需求和護理問題，制定個性化的護理計劃之間的平衡。15.3護士應及時評估、判斷和處理患者病情、生理功能、心理反應和生活自理能力，及時準確指導臥床患者做他能夠做的事情，協助患者做他不能做的事情，教育指導患者早期活動，促進患者早日恢復生理功能和生活自理能力，防止醫源性恢復延遲，從而減少因不能進食、飲水而可能導致的水電解質平衡紊亂，或因長期臥床可能導致的深靜脈血栓、肺炎、肌肉萎縮、骨質疏松、褥瘡、泌尿系感染等并發癥。15.4責任護士“負責”并分層級落實患者的生活護理。對病情穩定、康復期的患者，由責任護士安排助理護士或經過培訓的護理員予以生活護理，并由責任護士跟進質量；對病情危重、疑難、復雜、不穩定、手術后24-72小時、特殊檢查或治療、老年及新生兒、衰弱及有高危因素或并發癥患者，如度壓瘡、DVT、肺栓塞等，責任護士直接負責患者生活護理。提供生活護理時，評估患者病情、肢體或關節活動度和自理能力，決定照顧的程度，支持并幫助患者全身或局部的早期活動。15.5夜班護士具有崗位需要的專業技術，熟練掌握觀察病情與應急能力、基礎護理和搶救配合等臨床護理技術。二線夜班護士（護士長）具有解決危重癥患者問題和突發事件處理能力。廣東省醫院臨床護理服務評價指南項目評價標準衡量要素結果改進措施追溯效果（續）五、深化專業內涵，提高臨床護理服務質量（續）1