從循證醫學角度看阿爾茨海默病的治療(一)作者：紀榮芳,牛建昭,許樹強,李健,王繼峰,劉建平【摘要】運用循證醫學理論評價中西醫療法治療阿爾茨海默病的證據強度，為未來的臨床研究及決策提供參考依據。方法:依據制定的檢索策略嚴格篩選評價合格文獻。對所納入的文獻資料進行定性及定量分析，包括描述性分析、同質性檢驗、meta分析、敏感性分析及亞組分析。結果:目前，西醫對阿爾茨海默病以神經傳導介質類藥物為主流，其療效優于非神經傳導介質類藥物。中醫治療此病的優勢尚需更多設計嚴謹的研究來證實。發表于2002年以后及以迷你心智狀態檢查表為療效評價標準的研究同質性較高。比較性研究較試驗性研究估算的比值比高1.5倍，以中醫藥學會制定的結果指標所估算的療效為迷你心智狀態檢查表指標的2.58倍（4.79/1.86）。結論:符合納入標準的試驗不多，且入選的隨機試驗和（或）半隨機試驗質量不高，比較性研究之證據等級也不高，在此基礎上的meta分析結果外在效度較低。中醫藥治療阿爾茨海默病的有效性仍需要研究質量良好的隨機對照試驗之科研成果來支持。【關鍵詞】循證醫學1數據與方法研究方法主要分為檢索并篩選合格文獻以及對這些合格文獻進行定量定性分析兩個步驟。根據研究結果討論中西醫藥療效差異或無差異之原因，為未來的科研及臨床決策提供依據。定量分析利用美國猶他州KaysvilleNCSS公司生產的2005年版NCSS軟件（numbercruncherstatisticalsystemssoftware）。1.1文獻收集及篩選以“老年性癡呆”、“阿爾茲海默癥”、“阿爾茨海默病”或“老年呆病”為關鍵詞，檢索中國知網及萬方數據庫。入選標準為:（1）中文文獻;（2）發表于19942004年;（3）中藥與西藥（包括安慰劑、維生素）對照的隨機或半隨機臨床試驗，非隨機和觀察性的比較研究也可納入;（4）各文獻研究的問題和方法相似，都是關于中西藥對阿爾茨海默病的療效研究;（5）研究對象被清楚地確診為癡呆癥。1.2定量定性分析合格文獻將入選文獻按研究對象、總數、人口學特征、使用方劑、對照藥物及測量結果等進行歸納總結，比較中西醫對阿爾茨海默病的治法及用藥。隨機試驗和（或）半隨機試驗文獻的質量依Jadad計分法來評定。定量分析是先將入選文獻研究建立數據庫，再對其進行同質性檢驗、meta分析、敏感性分析及亞組分析。同質性檢驗又稱異質性檢驗，計算CochransQ值，Q值服從自由度K-1的卡方分布（Chi-squaredistribution），Q值愈大，其相應的P值越小。若Q2（1-），則P，提示研究間的變異性超出抽樣誤差所允許的范圍。敏感性分析是用來檢驗研究所得結果健壯性（robustness）的一種方法。我們用此方法來驗證每一個個別研究對meta分析結果的影響。具體做法是依序排除40個研究中的一個研究，每次將剩余的39個研究用隨機效應模型做meta分析，再分析所得結果。亞組分析是將同質性較高的數據集分層處理，此法將探討:（1）是否不同年代的發表結果有不同的meta分析結論;（2）是否不同的控制組有不同的meta分析結論;（3）是否不同的試驗設計有不同的meta分析結論;（4）是否不同的療效評價標準也有不同的meta分析結論。2結果2.1定性分性共納入2403篇文章，從中篩選出30篇合格文獻433（包括40項入選研究），見表1。其中5篇文獻（序號為8、11、17、18、31）按試驗用藥、對照藥物及療效結局評定指標的不同被重復評價，最終進入分析的研究共計40項。表1中藥治療老年癡呆隨機和（或）半隨機對照試驗的設計特征研究（略）HDS-R:長谷川癡呆量表修訂版;FOM:物體記憶廣泛認知檢查;MMSE:迷你心智狀態檢查表;ADL:日常活動量表;MQ:記憶商數;IQ:智力商數;BSSD:癡呆簡易篩查量表;CGI:臨床療效總評量表.由表1可知，這40項研究的發表年份在19972004年。有2項研究的病例年齡未報道，1項研究的病例年齡不明確。治療天數方面有5項研究未標明，其他有標明者，治療天數從15d到240d不等。試驗設計方面，研究編號為2、8、9、10、11、12、14、40的8項研究屬于非隨機和觀察性比較研究，其他32項屬于試驗性研究。療效指標方面較不統一，運用最多的是用中醫藥學會制定的療效評定標準34，共有15項;其次是迷你心智狀態檢查表（mini-mentalstatusexamination，MMSE），有8個;其他包括日常活動量表（activitiesofdailyliving，ADL），記憶商數（memoryquotient，MQ），智力商數（intelligencequotient，IQ），長谷川癡呆量表修訂版（Hasegawadementiascale-revised，HDS-R），物體記憶廣泛認知檢查（Fuldobject-memoryevalua-tion，FOM），癡呆簡易篩查量表（briefscreeningscalefordementia，BSSD），臨床療效總評量表（clinicalglobalimpressionscale，CGI）35或自擬積分法等;另外，有2個研究未標明具體的療效評定方法。依Jadad量表來評價隨機對照試驗時發現，最佳總分為2分，共有7項（7/32=22%），總分1分的有25項（