附件2-1：食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書食品 食品添加劑首次 變更 延續(xù)申請(qǐng)人名稱：東莞市有限公司（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期： 年 月 日 聲 明按照中華人民共和國食品安全法及食品生產(chǎn)許可管理辦法要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱東莞市有限公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）營業(yè)執(zhí)照上注明的法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名食品生產(chǎn)許可證編號(hào)有效的食品生產(chǎn)許可證編號(hào) 如：QS 4419 （變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)有效的營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)如：4419 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）申請(qǐng)人無社會(huì)信用代碼的，填寫法定代表人（或負(fù)責(zé)人）的身份證號(hào)碼住所填寫申請(qǐng)人的營業(yè)執(zhí)照的住所如：東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層生產(chǎn)地址填寫申請(qǐng)人生產(chǎn)場所的地址如：東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層聯(lián)系人聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話或手機(jī)號(hào)碼傳 真聯(lián)系人傳真號(hào)電子郵件聯(lián)系人電子郵件變更事項(xiàng)申請(qǐng)人生產(chǎn)條件發(fā)現(xiàn)變化需要申請(qǐng)變更或期滿換證加變更時(shí)，填寫變更的具體事項(xiàng)。如：生產(chǎn)車間改擴(kuò)建、主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施變化、生產(chǎn)工藝發(fā)生變化等（變更或期滿換證加變更時(shí)填寫）備 注需說明的其他情況二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)1532126197611140總經(jīng)理大專、企業(yè)管理2422825196509140副總（兼質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人）本科、生物3530124197602231生產(chǎn)經(jīng)理大專、食品工程4421003198909221品控經(jīng)理大專、食品營養(yǎng)與檢測5420106197508253銷售經(jīng)理高中6421202199003016倉庫主管中專，計(jì)算機(jī)7532526196701101檢驗(yàn)員（兼質(zhì)量安全管理員）高中三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)按食品生產(chǎn)許可管理辦法第十一條規(guī)定的類別填寫食品分類目錄未公布前，可不填寫申證單元的名稱按申報(bào)的具體食品品種明細(xì)填寫，并注明各品種的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)。執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)附企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本。1糧食加工品-其他糧食加工品（谷物粉類制成品）生濕面制品Q/ 0001S2014（ 生濕面制品）2糕點(diǎn)-糕點(diǎn)（烘烤類糕點(diǎn)、蒸煮類糕點(diǎn)、月餅）烘烤類糕點(diǎn)（酥類、松酥類、松脆類、酥層類、酥皮類、松酥皮類、糖漿皮類）GB/T20977糕點(diǎn)通則蒸煮類糕點(diǎn)（蒸蛋糕類、印模糕類、韌糕類、發(fā)糕類、松糕類）GB/T20977糕點(diǎn)通則粽子SB/T 10377粽子廣式月餅GB19855月餅注：具體填寫參照食品分類目錄。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表（說明：有多個(gè)車間的，可分開填寫。）谷物粉類制成品車間序號(hào)生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地1原料倉庫（原料貯存）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層2拆包間（拆包）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層3配料間（投料配料）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層4和面間（攪拌）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層5成型間（成型）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層6內(nèi)包裝間（內(nèi)包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層7外包裝間（外包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層8成品庫（成品存放）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層烘烤類糕點(diǎn)、月餅生產(chǎn)車間1原料倉庫（原輔料存放）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層2拆包間（拆包）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層3配料間（投料、配料）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層4投料和面間（和面）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層5洗蛋間（雞蛋清洗消毒）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層6打蛋間（打蛋）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層7成型間（成型）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層8烘烤間（烘烤）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層9冷卻間（冷卻）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層10內(nèi)包裝間（包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層11包材消毒間（內(nèi)包材消毒）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層12外包裝間（外包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層蒸煮類糕點(diǎn)車間1拆包間（拆包）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層2配料間（投料、配料）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層3預(yù)處理間（清洗）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層4成型間（攪拌、成型）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層5蒸煮（蒸煮）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層6冷卻間（冷卻）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層7內(nèi)包裝間（包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層8外包裝間（外包裝）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層9成品倉庫（成品存放）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層10包材倉庫（包材存放）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層11留樣室（留樣）東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層外設(shè)倉庫1東莞市鎮(zhèn)倉庫東莞市鎮(zhèn)路號(hào)棟層2廣州市區(qū)倉庫廣州市區(qū)街道路號(hào)棟層3惠州市縣倉庫惠州市縣鎮(zhèn)路號(hào)棟層注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)食品生產(chǎn)許可管理辦法，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設(shè)備布局圖；5.食品生產(chǎn)工藝流程圖；6.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度清單；8.其他材料。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施 （注：申報(bào)多類食品的，按申報(bào)單元填寫）申證單元（1）其他糧食加工品（谷物粉類制成品）序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量1和面設(shè)備鹽水混合器 YS501和面機(jī) HWY7512成型設(shè)備復(fù)合壓面機(jī)MT-5501撒粉出絲機(jī)YJ55013包裝設(shè)備包裝機(jī)DBF-90024其他設(shè)備、設(shè)施電子稱AS-2001金屬探測儀GJF-15防蟲防鼠設(shè)施紗窗750mm900mm8粘捕式滅蠅燈TM-234-20W4擋鼠板1.80.5m6申證單元（2）糕點(diǎn)（烘烤類糕點(diǎn)、蒸煮類糕點(diǎn)、月餅）序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量1調(diào)粉設(shè)備和面機(jī)HWY751攪拌機(jī)B601攪拌機(jī)B2012成型設(shè)施全自動(dòng)包餡機(jī)ZR-2001月餅成型機(jī)HD20131排盤機(jī)WL-YZP13熟制設(shè)備熱風(fēng)旋轉(zhuǎn)烤爐RFXZL-1002電烤爐CBC-408D1隧道烤爐18*0.86*1.35 m1蒸煮鍋80*80*80cm2蒸柜1.5*0.8*2 m1傾斜式夾層鍋130cm24包裝設(shè)施自動(dòng)包裝機(jī)ZW320E1自動(dòng)包裝機(jī)ZW320ET15發(fā)酵設(shè)施發(fā)酵箱FX-24J16其他設(shè)備、設(shè)施金屬探測儀GJ-1電子稱AS-2003清洗池253*83*95 cm48防蟲防鼠設(shè)施紗窗1500mm900mm10粘捕式滅蠅燈TM-234-20W8擋鼠板1.80.4m6檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量1恒溫培養(yǎng)箱 112電熱鼓風(fēng)干燥箱0.513立式滅菌鍋0.01MPa14電子分析天平0.1mg15恒溫水浴鍋116超凈工作臺(tái)100