現場評審表單醫政組（病史質量）被評審醫院： 專家簽名： 評審日期：上海市三級兒童醫院評審表單醫政檢查病案管理及病史質量組評審內容分值檢查方法檢查地點評審結果及扣分原因得分19.2.2 定期考核衛生部規定的8個單病種， （內科5個單病種）7.5評分方法：每個病種查3份病史，每個病種1.5分，按單病種檢查表評判分值。(1) 社區獲得性肺炎（兒童、住院）ICD-10： J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎；(2) 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002；(3) 兒童血小板減少性紫癲ICD10:D69.303；(4) 兒童哮喘質量監測指標ICD-10：J45.9；（5）化膿性腦膜炎ICD-10：G00.9；病案室19.2.3 定期考核衛生部規定的8個單病種， (外科3個單病種)4.5（1）小兒間隔缺損質量監測指標ICD-10：Q21； （2）先天性巨結腸質量監測指標ICD-10：Q43.1-2；（3）先天性髖關節脫位質量監測指標ICD-10：Q65.0-1。評分方法：每個病種查3份病史，每個病種1.5分，按單病種檢查表評判分值。病案室36.2.4 病案首頁列出本次診療相關診斷與手術操作名稱，由主治醫師以上職稱醫師審核簽字。1抽5份病案，查病案首頁疾病診斷、手術操作名稱和簽字醫師資質。 病案室36.3.1 根據醫療機構病歷管理規定制定病歷書寫管理制度和規范。入院錄、首次病程錄及病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病歷書寫基本規范，中醫科室病史書寫符合中醫病歷書寫基本規范，并有具資質執業醫師簽名及記錄時間。10查本年度20份出院病史（疑難、危重和死亡），其中手術、非手術病史各10份。按上海市病案質控中心病史檢查表單評分。病案室36.5.1 采用國際疾病分類 ICD-10第二版與手術操作分類ICD-9-CM-3 （2008 版）對出院病案進行分類編碼。主要診斷與主要手術操作編碼應符合衛生部與國際疾病分類規定，編碼正確率98%。2抽查50份出院病案首頁主要診斷及主要操作編碼的正確性。病案室36.7.1 電子病歷的全部內容、格式、時間、簽名均以紙版打印記錄為準，符合電子病歷書寫基本規范要求，中醫科室電子病歷符合中醫電子病歷書寫基本規范要求。1查5份紙版打印病歷是否符合病歷書寫基本規范要求。病案室36.7.2 電子病歷客觀反應患者病情，避免模版式粘貼。0.5查紙版電子病歷格式。病案室24.1.2 患者住院指征明確，診療行為規范，診療計劃適宜，為患者提供同質化服務。2查病史，查住院指征明確、診療計劃適宜。病案室24.1.3 合理檢查和安全用藥，規范使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細胞毒性藥、腸道外營養療法及其它特殊藥品。1.5查病史，查合理檢查和合理用藥及規范使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細胞毒性藥、腸道外營養療法及其它特殊藥品。病案室24.1.4 嚴格按照病史書寫要求，準確及時記錄診療過程，并主動與患者或家屬溝通。1.5查病史，按照病史書寫要求，準確及時記錄診療過程，有患方簽署知情同意和委托書。病案室24.3.1 出院指導內容全面，包括出院后注意事項，用藥、營養、康復訓練指導等信息。1查出院病史健康教育處方，內容包括出院后注意事項，用藥、營養、康復訓練指導等信息。病案室4.2.1出院、轉科記錄應按病歷書寫基本規范的要求書寫并保存。1抽內外科各2例出院、轉科病史，查出院小結、轉科錄書寫規范及有無康復指導的內容。病案室24.3.3 每位出院患者有出院小結，內容記錄完整，并能為社區治療提供治療建議。1查2份出院病史，內容記錄完整，出院小結中包括治療建議。病案室24.3.4 對特定患者（根據病情診療或科研需要）定期隨訪。 1查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。病案室25.2.2 實施病情評估與手術風險評估，制定手術治療計劃/方案。包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3查5份手術病史：病情評估、手術風險評估的記錄；手術方案制定的完整性；術前討論、術前小結、術前告知書完成情況。病案室25.2.3 完善術前檢查、術前討論、術前小結、術前告知書等記錄。2查手術病史術前檢查、術前討論、術前小結、術前告知書等記錄。病案室25.3.1 由主刀醫師或一助在術前向患者監護人或親屬告知手術指征、手術風險與利弊、并發癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。2（1）抽5份手術病史查術前知情同意書告知內容的完整性。（2）抽5份病史查手術談話醫師的資質病案室25.3.2 術中如因各種原因需調整手術方式的，主刀醫師或一助應及時充分告知監護人或親屬，并簽署知情同意書。2抽5份病史，因各種原因如術中按冰凍病理診斷結果需要調整手術方式，手術前向患者家屬或委托人充分說明的同意簽署記錄。病案室25.4.2 預防性抗菌藥的選擇，無特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術前（切皮前）1小時內使用，根據不同手術分別于術后 24、48、72 小時內停止使用。1查5份出院手術病史抗菌藥物使用情況（用藥種類、用藥時間、超時手術或大出血時抗菌藥物的使用記錄）。病案室25.5.1 手術主刀醫師或一助在術后 24 小時內完成手術記錄（主刀醫師簽名）與術后首次病程錄及時完整。1查5份手術病史中手術記錄、術后首次病程錄，查看記錄內容的及時性、完整性以及手術醫師與助手簽名。病案室25.5.2手術包括假體材料、器材植入記錄，變更術式理由、上級醫師意見，告知患方監護人或親屬術式變更情況以及術后診斷等。1查5份手術病史中假體材料、器材植入記錄，變更術式時上級醫師意見，告知患方監護人或親屬術式變更情況的記錄以及術后診斷等。病案室25.6.1 術后生命指標監測、治療、觀察與護理措施記入病史，由手術醫師或手術者授權醫師開具醫囑。1抽5份出院手術病史，查術后生命指標監測、治療、觀察與護理措施、開具醫囑等診療相關內容是否規范。病案室25.6.2 對手術離體組織做病理學檢查，明確術后診斷。0.5查5份出院手術病史，離體組織病理學檢查的報告單。病案室25.6.3 病理報告與術后診斷不一致時，需進行病例討論，結果有記錄。1抽5份出院手術病史，查病理報告與術后診斷不一致時，是否有討論記錄。病案室25.6.4 依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復或再手術、放化療等方案。 1查5份出院手術病史，有無擬定術后康復或再手術、放化療等方案。 病案室25.6.5有術后并發癥的預防措施。0.5是否有術后并發癥的預防措施。病案室25.7.3 手術計劃/方案中應明確是否需要分期完成手術。1查2份分次手術病史（在手術計劃或方案中，有明確需分期完成手術的記錄）。病案室26.3.2 由具資質的麻醉醫師進行風險評估，制定麻醉計劃/方案。對高風險擇期手術的麻醉進行麻醉前討論。1(1)查5份麻醉風險評估和計劃/方案。(2)查5份高風險擇期手術麻醉記錄。(3)查手術安全核查記錄。病案室26.3.3 執行麻醉前訪視及術后隨訪制度，訪視率100%。1抽5份手術病史查麻醉前、后訪視記錄。病案室26.4.2 落實麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術后鎮痛有關風險、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書。1查5份手術病史麻醉前風險告知及知情同意書。病案室26.4.3 麻醉全過程記入病史/麻醉單。麻醉意外、并發癥處理及麻醉方法變更須經上級醫師同意。有麻醉效果評定記錄。1(1)查5份手術病史或麻醉單，麻醉意外與并發癥處理、麻醉方法變更的相關記錄。(2)查5份手術病史中麻醉效果,評定記錄。病案室32.3.1 嚴格掌握輸血適應癥。1查5份輸血病史中輸血適應癥。病案室32.5.2 嚴格執行輸血前檢驗和核對，按臨床輸血技術規范要求開展輸血前檢驗，包括：ABO（含獻血員復查）、RhD血型鑒定，抗體篩選試驗，輸血感染性疾病免疫標志物篩查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等）。1(1)查輸血前檢驗和核對落實情況。(2)查5份輸血病史和輸血申請單，受血者輸血前經血液傳播病源體的檢查達1