。壓瘡的預防與護理第5期臨床護理教學培訓班 54號 姚晴學習目標1. 掌握壓瘡的發生原因、部位及預防措施。2. 熟悉壓瘡的定義、臨床分期及治療措施。3. 了解壓瘡的評估、治療材料及認識誤區。一、壓瘡定義 壓瘡或壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。 國內的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0 ,尚有說明:除特殊患者不許翻身外一律不得發生壓瘡,帶入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的,但并非全部,若入院時局部組織已有不可逆損傷,2448h后就可發生壓瘡,有些患者禁止翻身,否則有生命危險,護理不當確能發生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。二、容易發生壓瘡的患者1. 長期肢體活動不便的患者2. 長期臥床3. 意識不清4. 大小便失禁5. 全身情況差、營養不良好發部位（圖示）三、發生原因1. 力學因素（1）垂直壓力 是導致壓瘡的首位因素。 正常毛細血管壓力15.7522.5mmHg。壓力若超過此值可阻斷毛細血管對組織灌流，引起組織缺氧。并與持續時間長短有關。在臨床工作中,不論采用何種姿勢、體位都應注意經常變換。（2）剪切力 是引起壓瘡的第2位因素,比垂直方向的壓力更具危險。剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產生的進行性相對移位而引起,與體位關系甚為密切。由于床頭抬高使身體下滑,或坐輪椅者身體后傾時,均可產生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結節處產生較大的剪切力。（3）摩擦力 是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加皮膚對壓瘡的敏感性。床鋪皺褶不平、渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉患者均產生較大摩擦力。2. 理化因素（1）潮濕： 潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。（2）溫度： 已有研究體溫每升高1組織代謝的氧需要量增加10%，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當受壓組織的溫度升高時，更容易發生壞死。因此，以往的壓瘡治療中用烤燈法是不妥的。另外，不合理使用熱水袋、冰袋等，也會影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧。3. 自身因素（1）年齡：老年人皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，表皮細胞再生緩慢，皮膚的營養供給不足和功能減退，血液循環不良等，是壓瘡的內因之一。（2）營養：是直接影響壓瘡愈合的因素。往往年紀大的人易發生營養不良,不良的營養攝取或貧血皆會影響傷口的愈合以及導致免疫力的下降。（3）麻醉：由于麻醉藥物的影響，有5 5 % 的患者在手術麻醉期間發生低氧血癥。而麻醉藥物的阻滯作用，使受阻滯部位以下的血管擴張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環。再者由于麻醉藥物影響，患者反應遲鈍或暫時喪失了對身體某些部位不適的反應，這些因素都使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產物不能及時排出，極易形成壓瘡。（4）疾病：統計吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。心血管系統疾病、糖尿病、神經系統疾病、骨折、風濕性疾病等增加發生壓瘡的危險。四、臨床分期及治療1. 第一期（淤血紅潤期）：皮膚完整,為壓瘡初期。局部軟組織受壓后，出現紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆改變，只要及時去除誘因，就可恢復。 治療措施：加強翻身，預防為主。2. 第二期（炎性浸潤期）：已損傷表皮層和真皮層。紅腫部位如繼續受壓，局部血液循環得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。 治療措施：保護創面和預防感染。水泡的處理:未破潰的小水泡,應盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內滲液后,覆蓋無菌敷料。破潰創面的處理:消毒創周皮膚,清潔創面,然后根據創面有無感染,選用無菌敷料覆蓋或抗生素紗布濕敷。3. 第三期（淺度潰瘍期）：以全層皮膚損傷為特征。水泡繼續擴大，表皮破潰，露出創面，有 黃色滲出液，感染后創面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。 治療措施：處理原則為清潔創面,去除壞死組織和促進肉芽組織生長。基本措施是清創、外敷、無菌敷料包扎。 4. 第四期（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。 治療措施：必要時行植皮手術。5. 介紹臨床上特殊的治療方法1) 氧氣方法：是利用純氧抑制創面厭氧菌生長，提高創面組織供氧量，改善局部組織有氧代謝，并利用氧氣流干燥創面，促進結痂，有利于創面愈合。簡便的新方法,即用塑料袋罩住創面,向袋內送入純氧,幾分鐘內可見壞死組織液化,活組織變紅。安裝備齊給氧裝置,常規操作打開總開關,調流量表每分鐘23 升流量,用氧時間視其瘡面面積大小決定。氧1520min ,2 次/ d ,吹氧前根據壓瘡的程度按外科創面處理常規徹底清創,清除膿性分泌物,用無菌生理鹽水沖洗清潔傷口,然后將吸氧管距瘡面15cm ,由壓瘡中心處向外旋轉吹氧,反復數次,吹氧完畢,按無菌操作換藥,用碘伏擦涂瘡面,用無菌紗布包扎或暴露。2) 雞蛋膜法：用雞蛋膜貼于創面(用0.1%洗必泰清洗創面,電吹風吹干)不漏空隙,45d后雞蛋膜與痂殼同時脫落,在此期間不必換藥。3) 云南白藥法：云南白藥具有止血愈傷、活血散瘀、消炎散腫、排膿去毒的作用,適用于有膿性滲出物的壓瘡,創面小、淺,膿性滲出物少者，清創后將云南白藥粉均勻撒在創面上;該方法可達到消炎止痛、改善血液循環的目的,從而加速潰瘍面的愈合,適用于期壓瘡的治療。4) 雙黃連溶液法：雙黃連溶液(雙黃連制劑2mL,50%葡萄糖注射液5mL) ,用棉簽將其搽于創面,使創面在高滲環境下迅速干燥,有抑制細菌抗炎清創效果,尤其適用于血漿白蛋白低的病人。五、預防和護理1. 防止局部組織長時間受壓1) 鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般臥床病人每12小時翻身一次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身一次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行。病人翻身側臥時,可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊,利用物體對臀部產生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。2) 對臥床時間比較長的癱瘓病人，應仔細檢查受壓部位有無發紅、腫脹、起泡，一旦發現及時處理；也可以使用軟枕、海棉墊將身體容易受壓的部位托起。3) 坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每1520分鐘變換重心1次，應阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。4) 使用夾板或其他矯形器械的患者，應加上松軟襯墊，觀察反應，調節夾板或器械松緊。2. 保持局部皮膚清潔1) 大小便失禁的患者要及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。2) 經常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進血液循環。勤換內衣、床單，服裝宜寬松肥大，避免過緊，也要注意防止皮膚過于干燥，寒冷時注意皮膚保曖，以改善皮膚代謝。3) 不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，以免影響皮膚的透氣，妨礙皮膚的血液循壞。3. 避免摩擦力和剪切力1) 采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。2) 病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。3) 正確使用便盆。臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應協助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應墊軟紙、海綿或海綿墊。4. 改善全身營養狀況1) 飲食要有足夠的蛋白質、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。2) 注意每日攝入適量的水果和蔬菜。 3) VC 及鋅在傷口愈合中起著很重要作用, 對易發生壓瘡患者應給予補充。4) 水腫患者限制水鹽攝入, 脫水患者及時補充水、電解質。5) 過度肥胖者要減肥，控制體重；少吃甜食和碳水化合物，增加活動、運動，體重過大也是造成壓瘡原因之一。5. 各種減壓設備的應用，使用軟墊、海綿墊等保護設備，應根據患者的具體情況合理的使用，有條件者可使用充氣床墊或水床。 六、以往的護理理念1. 按摩可促進血液循環。 以往認為對受壓部位及骨隆突處進行按摩可促進血液循環，但國外護理不主張對受壓部位進行按摩。有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應，解除壓力后一般3040min 會自動褪色，不會形成壓瘡；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。2. 保持創面干燥清潔有利于傷口的愈合。 科學家研究發現在干燥的環境中上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層，而需花時間向痂皮下的濕潤床游移，上皮細胞必須在濕潤的環境下才能快速增長，促使傷口加速愈合。并用水活性敷料對傷口持續清潔,通過肉芽組織形成而調理創面,加之應用濕性療法促進上皮形成。3. 使用橡膠氣圈抬高肢體防止局部組織受壓。 目前護理提出應避免使用橡皮圈,因其容易引起中央組織的血流量減少,不透氣并妨礙汗液蒸發,特別應注意圈形墊子會使中央的組織血流量減少,對壓瘡防治有害無益。六、新穎的護理材料（圖示）1. 安普貼是一種無菌粘性敷料，是治療腿部潰瘍、足跟部潰瘍、壓力性潰瘍和有滲出物的傷口的水膠體敷料，特別適用于骶尾部壓力性潰瘍。其內層的水膠物質可以維持一種濕性環境，從溫度、濕度、PH值等方面為壓瘡創面提供最佳的愈合條件，并能防止神經末梢死亡和外露，促進上皮細胞移動及膠原蛋白的合成，不粘連壓瘡創面，減少更換敷料時對創面的損傷；提供PH值為56的偏酸性環境對殺滅入侵的致病。 安普貼薄膜縮短壓瘡愈合時間的原因主要有以下3點：1）薄膜具有透明性，觀察創面無需揭開敷料，避免多次暴露引起傷口感染而延緩愈合；2）減少換藥次數，避免多次換藥對新生皮膚軟組織的損傷；3）濕潤的環境更有利創面上皮細胞形成，加速愈合。 使用注意點：1）用安普貼薄膜治療壓瘡者仍應按壓瘡護理常規護理。2）用安普貼薄膜治療壓瘡要注意及時，首次使用要徹底清潔創面，以免傷口受感染。將安普貼覆蓋在創面上,敷料大于創面3 cm。從中心向四周撫平，必須完全覆蓋創面，注意勿使空氣滯留在敷料和創面之間，輕壓邊緣使之粘合緊密，形成封閉的內環境。3）如創面受感受染有膿性分泌物時，不宜使用安普貼薄膜，以免膿性分泌物不能及時排出，加重傷口感受染。4）創面滲出液較多，超過5 ml /24 h，應停用安普貼薄膜。5）應避免壓瘡處長時間受壓，日常進行各項護理操作應避免拖、拉、推等動作，以防敷料脫落，躁動病人易蹭脫敷料，可予無菌紗布覆蓋保護安普貼薄膜。6）定時檢查創面，觀察傷口愈合情況，但勿揭開敷料觀察傷口。7）安普貼每24天換一次,表皮形成階段可一周左右換一次,滲出物極多的傷口,如敷料邊緣有膠狀物溢出隨時更換。 研究顯示：應用安普貼治療、期壓瘡療效顯著，有肉芽組織形成，皮膚破潰有表皮形成，避免了并發癥發生，減輕患者痛苦。具體病例（圖示）2. 選取大小合適的3M透明敷貼預防治療。用前局部皮膚溫水擦拭,待皮膚干燥后粘貼3M 透明敷帖。皮膚在干燥情況下,3M透明敷貼可保留710d