婦產科麻醉Anesthesia for Gynecology and Obstetrics 麻醉科 龍浩一、婦科手術麻醉特點1. 充分的鎮痛和肌松，注意特殊體位的影響。2. 注意合并癥的治療和糾正。3. 多為擇期手術，麻醉前應做好準備。三、常見婦科手術的麻醉(一)子宮及附件切除術 病人多為中、老年人，可能伴有循環或呼吸系統疾??；常有貧血，麻醉前糾正Hb80g/L。首選CEA或CSEA。老年病人合并心、肺疾病者應常規進行ECG及呼吸功能監測。三、常見婦科手術的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術 1.巨大腫瘤的生理影響：膈肌上升、通氣量受限。 壓迫腔靜脈、腹主動脈，心臟后負荷增加；硬膜外血管叢擴張淤血，穿刺、置管應謹防血管損傷，用藥量應減少1/31/2。壓迫胃腸道，可致營養不良，繼發貧血、低蛋白血癥和水、電解質紊亂。三、常見婦科手術的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術 2.麻醉選擇：切口在臍以下中等大小腫瘤，選用CEA。病人難以平臥者，如屬良性囊腫，麻醉前穿刺緩慢放液，同時靜脈補代血漿，選用清醒氣管插管，行靜吸復合麻醉，避免呼吸、循環驟變或其它并發癥。三、常見婦科手術的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術 3.注意事項術中探查、放液及搬動腫瘤時，嚴密監測，防止因腹內壓驟然消失，引起血流動力學改變而致血壓下降。腹主動脈壓迫突然解除，后負荷突然降低而致血壓驟降、心率增快。術中準確判斷心臟前后負荷的增減，及時調整容量平衡。三、常見婦科手術的麻醉 (三)宮外孕破裂常見急癥手術，麻醉處理取決于失血程度。麻醉前對失血量和全身狀態作出判斷，并做好大量輸血準備，以便搶救出血性休克。休克前期或輕度休克應在輸血輸液基礎上，選用小劑量硬膜外阻滯；中度或重度休克，經綜合治療無好轉，酌情選用局麻或全麻。 三、常見婦科手術的麻醉(四) 宮腔鏡檢查與手術的麻醉 1.膨宮介質CO2氣體 適用于診斷，不需要實施宮腔操作，可引起氣泡和黏液增多，不適合出血病人。 注意：術后取頭低臀高位10-15min，預防術后肩痛。1.膨宮介質低黏度液體 電解質：非電手術操作常用介質 非電解質：應用于宮腔鏡檢查、手術 注意：時間過長有體液超負荷的危險。 1.膨宮介質高黏度液體 Hyskon液-分子量70000的32%的中分子右旋糖酐與10%葡萄糖溶液的混合液。 粘度高，不溶于血，視野清晰，適合于子宮出血的病人。2.麻醉選擇 單純宮腔鏡檢查、活檢可無須麻醉。宮腔鏡下手術，可選用EA、SA、CSEA或GA。術中可發生迷走神經緊張綜合征，臨床表現惡心、出汗、低血壓、心動過緩，嚴重者可致心跳驟停。 迷走神經緊張綜合征：該反應源于敏感的宮頸管，受到擴宮刺激傳導至Frankenshauser神經節，腹下神經叢，腹腔神經叢和右側迷走神經，而出現臨床上述綜合征表現。 椎管內麻醉的神經阻滯范圍應達T10-S5。全身麻醉應有一定的深度。阿托品有一定預防和治療作用。第二節 產科麻醉Anesthesia for Obstetrics 產科麻醉特點生理改變顯著并發疾患威脅母子安全，麻醉管理困難全面考慮母子影響，力求簡單、安全急癥手術嘔吐誤吸是產婦死亡的主要原因之一做好新生兒復蘇準備 孕婦主要生理變化循環系統 血容量增加，生理性貧血，周圍性水腫，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循環負荷加重呼吸系統 膈肌上抬致呼吸困難血液系統 血液稀釋，血沉加快，凝血因子變化消化系統 器官移位，胃腸蠕動慢，易返流嘔吐，易便秘 一、麻醉藥對母體與胎兒影響 1.麻醉性鎮痛藥 都極易透過胎盤，對胎兒產生一定抑制。嗎啡：已棄用哌替啶：胎兒娩出前1h內或4h以上使用芬太尼及其衍生物： PCEA：low dose of fentanyl and0.1%-0.3% ropivacaine2.非阿片類中樞性鎮痛藥 曲馬多-Tramadol治療劑量不抑制宮縮和產程，不抑制呼吸，可用于產科鎮痛。3.非巴比妥類鎮靜安定藥安定易透過胎盤，對新生兒影響與劑量相關 咪唑安定呼吸抑制與劑量相關，慎用氟哌利多安定作用強大，可產生中樞抑制，臨產婦慎用4.巴比妥類鎮靜藥 均可迅速透過胎盤治療劑量無明顯呼吸抑制作用，對子宮無明顯影響5.局部麻醉藥影響局麻藥透過胎盤的因素有 蛋白結合度分子量 脂質溶解度胎盤中的分解代謝常用藥利多卡因、布比卡因、丁卡因、羅哌卡因羅哌卡因是產科較理想的局麻藥，具有以下優點明顯的運動與感覺阻滯分離藥效長，心臟毒性低有血管收縮作用，無須加用Adr不影響子宮胎盤血流6.全身麻醉藥 氯胺酮新生兒肌張力增強和激動不安，能消除宮縮痛、增強子宮肌張力和收縮力禁用于精神病、妊高征或先兆子癇、子宮破裂羥丁酸鈉增強宮縮頻率、強化催產藥、促進宮縮通過胎盤，預防胎兒缺氧性腦并發癥禁用于嚴重妊高征、低鉀血癥產婦硫噴妥鈉大劑量可抑制新生兒呼吸異丙酚強效速效超短效催眠藥，可迅速通透胎盤，不宜用于產科麻醉。氧化亞氮迅速透過胎盤，對母體的呼吸、循環、子宮收縮力有增強作用，使宮縮力與頻率增加。安氟醚及異氟醚劑量相關的宮縮抑制，深麻醉易致分娩子宮出血，同時對胎兒不利。7.肌肉松弛劑 琥珀膽堿較安全，當大劑量使用或孕婦膽堿脂酶活性異常，使用后可引起母子呼吸抑制。非去極化肌松弛藥種類多，產科使用的理想肌松藥應具有起效快，持續時間短，極少透過胎盤，新生兒排除迅速等特點，阿曲庫銨較為理想。 二、胎兒及新生兒藥物代謝特點從胎盤進入胎體的藥物，到達腦循環時藥物已稀釋，但血腦屏障通透性較高，藥物易通過。藥物排泄能力低。肝降解藥物的酶活性較低。三、產科手術的麻醉 （一）術前準備詳細病史資料，選擇麻醉方法返流誤吸的預防和處理措施設備及藥品準備 （二）剖宮產手術的麻醉局部浸潤麻醉多用于嚴重胎兒宮內窒息須緊急手術的產婦脊麻等比重液或重比重液硬膜外阻滯脊麻-硬膜外聯合阻滯 全身麻醉（三）仰臥位低血壓綜合征機理子宮對腹膜后大血管的壓迫導致回心血量減少，引起心排量的降低臨床表現 低血壓、心動過速、虛脫和暈厥防治左傾30，開放上肢靜脈預防性擴容，必要時循環支持(三 ) 高危妊娠產科麻醉 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕產婦、胎兒、新生兒或導致難產者，稱為高危妊娠(high risk prognancy)。妊娠繼發疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血壓綜合征和子癇，多為急診手術麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血壓病、心臟病、糖尿病及特殊的多胎妊娠等，多為擇期手術麻醉。 1.前置胎盤與胎盤早剝的麻醉 對母體和胎兒的影響主要為產前和產后出血及繼發病理生理性損害；產婦失血過多可致胎兒宮內缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守療法效果不佳，必須緊急終止妊娠。 (1)麻醉前準備應注意評估循環狀態和貧血程度。除血、尿常規、生化檢查外，重視血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發生，并予以防治。胎盤早剝是妊娠期發生凝血障礙最常見的原因，尤其胎死宮內后，很可能發生DIC與凝血功能障礙，應密切注意監測。多屬急診麻醉，病情輕重不一，禁飲食時間不定。胎盤早剝癥狀與體征變異很大，有的外出血量很大但剝離面積不大；有的毫無外出血，胎盤幾乎已完全剝離導致胎兒死亡。(2)麻醉選擇的原則 依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。母體有活動性出血，低血容量休克，凝血功能異?；駾IC，GA是唯一安全的選擇，因母體和胎兒安全要求在5-10min內進行剖宮產，全麻亦是最佳選擇。母體情況尚好而胎兒宮內窘迫時，應將產婦迅速送入手術室，吸純氧行胎兒監護，如胎心恢復穩定，可選用椎管內阻滯；如胎心更加惡化應選擇全身麻醉。 (3)麻醉操作和管理1）全麻誘導注意事項 應備好口咽通氣道，不同型號的喉鏡片，纖維支氣管鏡，避免頭部過度后仰位，遇有困難應請有經驗的醫師幫助。 急診剖宮產均應按飽胃病人處理，胃液反流誤吸引起的化學性肺炎后果嚴重。 (3)麻醉操作和管理2）做好凝血異常和大出血的準備 高危剖宮產應開放兩條靜脈或行深靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓。 (3)麻醉操作和管理3）預防急性腎功能衰竭 記錄尿量，如每小時少于 30ml，應補充血容量，少于 17ml/h應考慮有腎衰的可能。除給予呋塞米外，應即時檢查尿素氮和肌酐，便于相應處理。 (3)麻醉操作和管理4）防治DIC 胎盤早剝時剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜可大量釋放組織凝血活酶進入母體循環，激活凝血系統，導致DIC。麻醉前、中、后應嚴密監測，積極預防處理。(3)麻醉操作和管理5）其他 麻醉前產婦出血較少，無休克表現，胎兒心率正常可選擇椎管內麻醉或脊麻-硬膜外聯合阻滯。但應預防一過性低血壓和下腔靜脈壓迫綜合征。 麻醉前產婦無休克，但胎兒有宮內窒息可選用局麻或脊麻。麻醉管理應充分吸氧，預防子宮血流量下降及胎兒氧供需平衡失調。2.妊娠高血壓綜合征的麻醉妊高征的基本病理生理改變為全身小動脈痙攣，常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿粘度增高及高脂血癥，明顯影響微循環灌流，促使血管內凝血發生。妊高征可導致胎盤早剝、胎死宮內、腦溢血、肝損害和HELLP綜合征等，麻醉醫師應充分了解，并作為治療依據。 HELLP 綜合征Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP syndrome 是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，本病以溶血( Hemolysis )、肝酶升高( elevated liver enzymes )及血小板減少( low platelets )為特點，常危及母兒生命。重度妊高征的麻醉 重度妊高征一經診斷均已住院，給予解痙、鎮靜、降壓，適度擴容和利尿等綜合治療。先兆子癇經積極治療4872h不見好轉或妊娠已達36周經治療好轉者；子癇已控制12h者，才考慮剖宮產終止妊娠。 重度妊高征的麻醉 1）麻醉前準備詳細了解治療用藥：以掌握藥物對母胎的作用和不良反應，便于麻醉方法的選擇和對可能發生不良反應的處理。硫酸鎂是重度妊高征的首選藥，應觀察用藥后尿量，有無呼吸抑制，檢查膝反射、心率和心電圖，有無房室傳導阻滯，如有異常應查血鎂離子濃度。一旦有中毒表現應給予鈣劑拮抗治療。重度妊高征的麻醉 術前不宜停用降壓藥：注意麻醉藥與抗高血壓藥可能有協同作用，易導致術中低血壓。了解麻醉前病人24h的出入量：便于調控麻醉手術期間的液體平衡。 重度妊高征的麻醉 2）麻醉選擇 應按相關臟器損害的情況而定，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產婦應首選連續硬膜外阻滯，肝素治療者禁忌用CEA，硬膜外阻滯禁忌者，選擇全身麻醉，有利于受損臟器功能保護。 重度妊高征的麻醉 3）麻醉管理麻醉力求平穩：減輕應激反應，全麻插管前應用小劑量芬太尼，減少插管引起的血壓波動，避免使用氯胺酮。血壓不應降至過低，控制在140-150/90mmHg，對母嬰最有利。預防發生仰臥位低血壓綜合征，如監測有高血壓者，也可應用神經節阻滯藥和硝酸甘油降壓。重度妊高征的麻醉 維護心、腎、肺功能：適度擴容，以血Hb、Hct、CVP、 ABG、尿量、電解質檢查為依據，調整血容量，維持電