臂叢神經阻滯麻醉的現狀 近年來許多學者對臂叢神經阻滯麻醉（下簡稱臂叢麻醉）進行了一些研究和探討，提出了一些新的意見和新技術，使阻滯方法多樣化，增添了臨床的選擇性，提高了麻醉效果，不僅適用于手術麻醉，也可用于某些疾病和術后疼痛的治療。 1臂叢神經阻滯的入路從頸椎橫突(C5T1)至腋窩下數厘米，是臂叢鞘的行徑，其間各段都可做為臂叢阻滯的入路，可單次注射亦可持續阻滯。現按進針的部位將臂叢穿刺入路進行綜述如下。 1.1肌間溝臂叢神經阻滯也可稱為頸路臂叢麻醉，穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝，可稱之為中位肌間溝阻滯法1。肌間溝阻滯的穿刺點定位，國內有作者選C7水平，鎖骨上11.5 cm處進針，取得良好效果2。但應與頸叢阻滯的高位肌間溝法和肩胛舌骨肌下方的低位肌間溝阻滯法相區別1。本法成功的關鍵在于前斜角肌定位，對于頸短粗、肥胖者，其標志往往不清楚，定位時要求病人輕微抬頭，頸部側曲或枕部墊薄枕加以改善，可在胸鎖乳突肌鎖骨頭后摸到一條小肌肉，即為前斜角肌，其后即為前、中斜角肌肌間溝；當病人頭轉向對側時，此溝常與頸外靜脈相重疊。經此處用6號半針向下、向后和向內刺入，出現異感可證實定位無誤，即可注藥，注藥時用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴散，可使尺神經阻滯完善3。 1.2鎖骨上臂叢神經阻滯1964年Winnie根據臂叢鞘的解剖，對傳統的鎖骨上入路臂叢阻滯法提出異議3，認為：從鎖骨中點上1 cm處進針，在第一肋面上找異感，氣胸的發生率可達0.6%6%；從臂叢解剖關系分析，進針方向不盡合理；臂叢神經干系上、下重迭越過第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺針沿第一肋面尋找異感，不夠合理。據此，Winnie提出鎖骨上血管旁阻滯法5。 1.3鎖骨上血管旁臂叢神經阻滯依肌間溝定位法，沿肌間溝往下摸，在溝的最低處可摸到鎖骨下動脈搏動，在其搏動點的外側，朝下肢方向沿中斜角肌的內側緣推進，此時穿刺針處于鎖骨下動脈外側的切面，針刺入推進中可能出現異感，相當于臂叢鞘的最深處，回抽無血后注藥。因本法以鎖骨下動脈搏動為定位和注藥的標志，故稱鎖骨下血管旁阻滯法。 1.4喙突下臂叢神經阻滯筆者在Whiffler喙突法的基礎上，對17例骨科臂叢神經探查手術病人，測量了臂叢神經的深度，其距胸廓的距離以及其在喙突下的位置5，提出喙突下臂叢神經阻滯的改進方法：以胸鎖乳突肌外側緣與頸外靜脈交叉點與腋前襞作連線，自喙突與此連線做垂直線，經兩線相交點垂直緩緩進針，刺過胸大肌和胸小肌后可獲得異感或動脈搏動感，回抽無血后即可注入局麻藥2530 ml。通過觀察發現肌皮神經及腋動脈神經尚未脫離臂叢。本法也可在喙突下內0.52 cm處，與皮膚垂直進針，找到異感后注藥，此點是腋動脈的第二、三段。筆者通過10890例實踐，證實麻醉效果佳，成功率97.86%5。 1.5腋路臂叢神經阻滯是臂叢麻醉的最低位阻滯法，多數在腋動脈的兩側注藥，即兩針法，Winnie認為手指捫在腋窩的最高搏動點上，針頭與動脈成1020度角推進3，以進至較高的腋鞘位較好，注入局麻藥3035 ml，在注射器內保留23 ml局麻藥，在退針少許后再注入，可同時阻滯肋間神經。 2臂叢麻醉的工具單次阻滯一般選用1030 ml注射器，便于單手回吸和注射，針頭采用6號、6號半、7號及8號，根據各年齡組病人需要選用。國人極少數需用8號以上的長針頭。筆者10890例臂叢麻醉中，98%均采用8號針頭，針頭過粗容易傷及神經，太細則易折斷。有人已成功施行連續臂叢阻滯6，采用6號動脈穿刺外套管針進行穿刺，在臂叢鞘內留置塑料外套管，與注射器連接，外套管用寬膠帶固定在皮膚上，可按需長時間注藥，效果良好。 3局麻藥的應用國外臂叢阻滯常用利多卡因或卡波卡因；短時手術用氯普魯卡因，其它如長效局麻藥布比卡因、丁卡因或依替杜卡因，作用持續510 h，個別可達1820 h7、8。國內常用利多卡因或布比卡因，濃度和劑量依病人體質和手術時間而定，常用濃度及最大安全劑量3：氯普魯卡因1%2%，最大劑量250 mg；丁卡因0.15%0.3%，最大劑量75 mg；利多卡因1%1.5%，最大劑量500 mg；布比卡因0.25%0.5%，最大劑量100 mg。 4并發癥 4.1胸部并發癥多見于鎖骨上、肌間溝或鎖骨下入路阻滯，喙突下阻滯偶爾也可發生，系穿刺針刺傷胸膜及肺，空氣進入胸腔引起，病人常伴有疼痛或輕咳征象，多數于術后46 h內逐漸感覺呼吸困難，X線檢查可確診氣胸。刺傷胸膜小、胸腔進氣少，病人呼吸困難輕，一般可自愈；同時刺傷胸膜和肺者，胸腔積氣逐漸增多，肺臟可壓縮至一定程度，呼吸困難癥狀急轉明確，需要緊急胸腔穿刺水封瓶引流處理。 4.2比鄰神經阻滯并發癥多發生于肌間溝和鎖骨上入路法，其它入路很少發生，常見的有頸交感神經阻滯、喉返神經阻滯和膈神經阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復，如有呼吸困難應立即吸氧和輔助呼吸9。喙突下臂叢神經阻滯偶可出現霍納綜合征10，與藥液容積大及加壓注藥有關，部分藥液沿臂叢鞘上行，阻滯星狀神經節所致。 4.3局麻藥毒性反應系局麻藥用量過大或誤注入血管內引起，輕者頭昏、舌或唇麻木、耳鳴、視力模糊、復視等，重者神志喪失、抽搐，甚至心跳驟停或死亡。毒性反應尤以腋路阻滯者為高，發生率可達1%10%3。預防措施：嚴格掌握局麻藥安全劑量；局麻藥中加用腎上腺素；注入局麻藥期間，反復做回抽試驗；高度重視毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語、肌肉抽動等。 4.4血管損傷臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機會可達1/3，但發生巨大血腫的機會尚少見。 4.5硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝穿刺入路可能發生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔