俯臥位在早產兒護理中的應用淮南新華醫院 李榮艷摘要 綜述了俯臥位的目的，俯臥位對早產兒肺通氣/血流比例合適，有利于肺通氣和氧合，減少了呼吸暫停的發生，對早產兒肺炎和預防ROP的作用。改善了胃腸功能，減少了喂養不耐受引起的并發癥，促進了生長發育。此外對早產兒的機械通氣，黃疸的早期干預，身心健康及睡眠的影響等各個方面都有重要的意義。關鍵詞 早產兒； 俯臥位； 護理早產兒又稱為未成熟兒，其發生率約占新生兒的5%10%1。早產兒由于胎齡不足，未發育完全，其免疫系統、消化系統、呼吸系統等多方面存在一定程度的缺陷2，因此在臨床護理中采取合理的護理干預是提高早產兒成活率的關鍵。傳統的早產兒護理體位主要采取仰臥位，而與之相比較，俯臥位更貼近胎兒在母體內的體位，因此更能使得早產兒身心舒適和情緒安靜，從而減少相關并發癥的發生。在歐美、日本等一些醫學發達國家，新生兒重癥監護病房則大多采用俯臥位3 ,大量的臨床研究表明俯臥位對早產兒具有多種益處，現綜述如下。1.俯臥位對早產兒的心肺功能的作用 新生兒尤其是早產兒肺發育不成熟，仰臥位時胸廓的順應性較大，吸氣時肋弓內陷，胸內負壓減小，使氣道容易塌陷，呼吸效率降低；而俯臥位時胸廓處于相對穩定狀態，吸氣時肋弓內陷程度小，氣道不易塌陷，因而改善了潮氣量及動態肺順應性，降低了氣道阻力，從而降低呼吸功4。俯臥位時，肺通氣血流比例適合，肺內壓較低，膈肌活動及胸廓協調性較好，改善了動脈氧合，降低了動脈血中二氧化碳的含量，增加了功能殘氣量，因而呼吸效率較高5 。由于重力關系，肺通氣、血流分布隨體位變化而變化，俯臥位可改善通氣/血流比，減少了肺內分流，死腔量/潮氣量比值小于仰臥位，而肺泡內有效通氣量大于仰臥位,從而增加了肺氧合4。朱慧娟6指出早產兒俯臥位時SPO2高于仰臥位，故心率較為平穩，呼吸頻率和呼吸變異幅度均低于仰臥位，提示在相同的肺跨壓的情況下俯臥位氣道阻力減小，肺部能夠進入更多的氣體量，從而表現為肺順應性和潮氣量增大，促進心肺功能的改善。2.俯臥位可減少早產兒呼吸暫停的發生呼吸暫停是早產兒常見的危急癥狀之一，早產兒呼吸暫停發生率約20%30%，嚴重反復發作若不及時處理可導致缺氧性腦損傷，甚至呼吸心跳停止，危及生命2。文合群7認為對早產兒臨床上應加強護理，密切觀察病情變化，當患兒出現呼吸減慢，即給予及早干預；并對106例早產兒采取俯臥位、仰臥位進行對照，結果表明俯臥位時早產兒呼吸暫停發生次數、經皮血氧飽和度降低度少于仰臥位。大量資料研究表明89早產兒采取俯臥位較仰臥位有多種益處，有利于早產兒呼吸系統發育，能增加血氧飽和度，減少了呼吸暫停的發生。當早產兒處于俯臥位時，胸部和腹部運動的協調性較好，膈肌運動受腹內容物影響較少，呼吸效率增高,從而減少呼吸暫停發作次數、持續時間及消失時間，明顯改善患兒的氧合和肺的功能10。俯臥位時有利于早產兒安靜睡眠, 安靜睡眠穩定呼吸, 改善肺活量, 從而減少了呼吸暫停的發作5。3.俯臥位對早產兒肺炎及降低ROP的作用肺炎患兒存在有不同程度的低氧，俯臥位能改善患兒肺通氣功能和換氣功能，相對改善了低氧的程度，使呼吸頻率較小幅度的增加和較低的氧濃度即可滿足機體對氧的需求11。俯臥位時胸廓和腹部運動的協調性較好，因而呼吸效率增高；肺的通氣分布較仰臥位時更趨于均衡，可以改善動脈氧分壓和肺順應性，增加潮氣量，故呼吸較為平穩12。各種原因的危重新生兒多有嚴重的呼吸窘迫，因其嚴重的通氣和(或)換氣功能障礙，臨床表現嚴重的低氧血癥，常需長時間吸入高濃度氧以提高血氧濃度，減少腦缺氧; 但吸人高濃度氧，或用氧時間過長可導致不同程度的肺損傷; 另外早產兒視網膜發育不完全，長時間高濃度氧刺激視網膜異常增生，而導致其晶狀體后纖維增生癥的發生13。陽梅11等人對62例早產兒肺炎研究發現同樣氧飽和度下，俯臥位所需氧濃度較仰臥位小，潮氣量明顯高于仰臥位，俯臥位能改善早產兒肺炎的氧合功能，使呼吸困難減輕，降低頭罩給氧濃度，減少ROP的發生。刁詩光13等人研究發現早產兒在俯臥位時的呼吸功較仰臥位時高，呼吸功的主要功能是用來克服氣道阻力，增加潮氣量及呼吸頻率，能改善患有肺炎的早產兒的肺功能。另外指出采用俯臥位鼻導管吸氧能明顯改善早產兒氧合功能，降低吸氧濃度，降低吸高濃度氧對早產兒視網膜的損傷，從而降低早產兒晶狀體后纖維增生癥的發生率，改善早產兒的生活質量。有報告12早產肺炎患兒俯臥位時Pa02、Pa02Fi02及PaOzPA02、AaDO2明顯高于仰臥位，提示俯臥位可能為改善肺炎患兒氧合功能的適宜體位。4.俯臥位在早產兒喂養中的作用4.1減少喂養不當引起的嚴重并發癥早產兒胃腸發育不成熟，若喂養不當易出現胃腸功能紊亂、胃食管返流 ( G E R)、嚴重者甚至誘發誘呼吸暫停和吸入性肺炎等嚴重并發癥，因此對于早產兒的合理喂養越來越受 到重視。早產兒胃韌帶比較松弛，易發生胃扭轉，造成胃容量縮小，胃內容物通過受阻，胃內壓增高，導致胃食管返流，胃食管返流時可誤吸入氣管，導致吸入性肺炎，嚴重者甚至窒息而死亡14。早產兒俯臥時由于重力作用，胃內容物遠離胃一食管連接處，能減少胃食管返流的發生；而當發生嘔吐或胃食管返流時，俯臥位能有效防止返流物吸入10，避免了吸入性肺炎的發生。俯臥位時在重力的作用下奶液較快進入十二指腸，有利于協助胃腸蠕動并限制橫結腸向上向前膨脹和活動；有利于胃腸蠕動波通過胃腸平滑肌不斷自律性收縮進行排空活動，使得胃排空增快，減少了胃食管反流和腹脹的發生，從而也減少引起呼吸暫停的發病因素9。采取俯臥位的早產低體重兒出現胃潴留、腹脹、嘔吐、呼吸暫停和哭鬧的情況明顯較仰臥位少，說明體位干預確實能減少早產低體重兒胃腸功能障礙和呼吸暫停的發生10 。42俯臥位可以預防早產兒嘔吐，減少哭鬧，促進生長發育胃食管返流(GER)易發生于新生兒期，尤其是早產兒，發病率在80852。湯瓊3通過對比研究喂奶后2 0 m i n 將患兒置于俯臥位，頭部抬高l 5, 四肢呈蛙狀，經臨床觀察，結果發現在對早產兒采用俯臥位后由于自身重力及床墊的支持作用，增大了腹壓，促進胃腸蠕動，減輕腹脹并減輕胃潴留，減少其嘔吐發作。陳婧15研究發現俯臥位能減少早產兒嘔吐發生次數 。王雪松9等認為俯臥位的早產兒奶量增加快，每日體質量增長快，且生理性體質量下降開始恢復時間早。采用俯臥位使患兒有被環抱的感覺，患兒的雙手、雙腿靠近身體中線呈卷曲體態，使其更容易維持穩定的生理狀態及肢體活動，減少哭鬧，減少腹壓增高的機會10 。由于能使早產兒盡早適應食物，則同時也促進了其腸道內各種消化酶的分泌和腸道功能的完善，有效增加了體重，減少了住院天數，俯臥位時早產兒安靜睡眠時間長，有利于早產兒的生長發育，尤其是消化系統的早期成熟具有更重大的意義3。鄧明霞16對重癥監護室60例早產兒研究發現俯臥位的早產兒肢體活動少 ，能量消耗低 ，有利于消化吸收，喂養后取俯臥位不僅能改善早產兒的消化功能，維持正常體重增長，還能降低并發癥的發生率，是早產兒喂奶后適宜的體位。5.俯臥位在早產兒機械通氣中的應用俯臥位機械通氣( P r o n e V e n t i l a t i o n ) 是指在實施機械通氣時把患者置于俯臥式體位，從而可以使急性呼吸窘迫綜合征 ( A R D S ) 患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區的通氣血流比、減少縱膈和心臟對肺的壓迫、改變胸壁的順應性從而改善氧合17。早產兒由于肺表面活性物質缺乏常易發生急性呼吸窘迫綜合征，隨著NICU醫療技術水平的提高，機械通氣的廣泛應用，越來越多的早產兒依賴于機械通氣而存活。急性呼吸窘迫綜合征患者肺部病理表現為彌漫性肺泡損害，早期呈肺泡和肺間質水腫，進而發展為肺纖維化；俯臥位時水腫液重新分布, 肺內氣體重新分布使背側萎縮氣泡復張，全肺通氣情況得到改善，同時在肺灌注不變情況下，背側肺通氣增多，可改善通氣血流比；俯臥位時因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量的影響18。謝立華19等人對本院80例機械通氣的新生兒研究發現：俯臥位通氣能通過改善肺依賴區的通氣血流灌注, 改變膈肌的運動方式和位置, 有利于分泌物的引流, 減少縱隔和心臟對肺的壓迫 , 改變胸壁的順應性等機制來改善機械通氣患者的氧合。6.俯臥位對早產兒黃疸的早期干預早產兒肝臟不成熟，黃疸出現時間早，且較重，易引起核黃疸。由于早產兒胃腸道器官功能發育不完善，胃腸激素分泌不足, 易發生喂養不耐受，喂養不耐受的患兒容易出現胃潴留, 胃腸道蠕動減慢, 導致膽紅素不能及時從體內排出, 增加發生黃疸的可能性20。早產兒俯臥位頭部抬高傾斜15改善早產兒肺功能, 改善動脈血氧分壓的同時，早產兒胃腸部位的血運含氧量也得到改善，早產兒的胃腸道功能也隨之改善, 加大了早產兒的腹壓, 利于協助胃腸蠕動，改善了早產兒胃腸道功能，加快了早產兒胎便的排出與排空，相應腸道中膽紅素的排出增加，膽紅素的重吸收減少，從而加快了黃疸的消退，降低了膽紅素峰值，縮短了光療時間，降低了早產兒高膽紅素血癥的發生率21 。劉瑀20等對早產兒黃疸進行早期干預發現俯臥位可以促進胃排空, 減少胃潴留, 從而促進了膽紅素的代謝。鄭麗陽22等對68例極低出生體重黃疸早產患兒均在藍光治療箱內用單面藍光連續照射治療時，每24 h 翻身一次，左、右側臥位與俯臥位交替，保持舒適體位，使患兒皮膚最大面積接受藍光照射治療護理。趙寶春23等認為俯臥位光療時，新生兒腹部和四肢緊貼在溫熱的光療床上，在有外界刺激時，患兒四肢及軀干都有可依賴的床墊，使之安穩入睡，不怕驚嚇 。7.俯臥位有利于早產兒的身心健康 在當今的護理中提倡“袋鼠式”護理，俯臥位更接近于“袋鼠式”護理。胎兒在宮內的姿勢為抬頭俯屈，頸部貼于胸部四肢屈曲交叉在胸前，當胎兒分娩后，外界的環境有別于母體，特別對于早產兒脫離母體環境會表現缺乏安全感容易引起對外界刺激產生反射，而俯臥位讓其再次擁有母體環境，適應性更強，從而各項功能發育更快6。8.俯臥位配合其他護理措施對早產兒的干預在臨床實際工作中許多專家認為在對早產兒實行俯臥位的同時配合其它護理會取得較好的效果。張美英24研究在早產低體重兒的喂養護理中，每次俯臥后在下一次喂養前給予腹部撫觸5 mi n，同時實施非營養性吸吮、微量泵間斷胃管喂養這四種護理干預措施的疊加作用能更好地提高早產低體重兒喂養的耐受性，比以往實施單一的護理干預措施干預的效果更顯著，能更快地縮短胃管留置的時間，減少靜脈營養的時間，使早產低體重兒盡快過渡到完全經口喂養，縮短早產低體重兒住院時間。徐兵25等人通過對比研究發現腹部和中脘穴按摩及俯臥位，可促進早產兒腸蠕動功能及提高胃腸道對食物的消化吸收，減少胃食管反流，降低早產兒腹脹的發生率。通過早期腹部按摩配合俯臥位，對胃腸道的運動起到了很明顯的促進作用，有利于胎糞排出，減少開塞露灌腸的次數，減少開塞露灌腸引起的并發癥，如便血等26。此外有專家27已研究出早產兒專用的臥墊，能使早產兒在暖箱內安全舒適地進行仰臥、俯臥姿勢，讓早產兒重新感受到母體子宮的感覺，有效地減少早產低體重兒呼吸、循環、胃腸功能并發癥的發生率，有利于其生長發育。每次喂奶后使用早產兒專用臥墊 (已獲國家實用新型專利 ，專利號：Z L 2 0 0 8 2 0 1 1 3 7 1 4 .3及國家外觀設計專利 ，專利號 ：Z L 2 0 0 8 3 0 1 1 3 3 3 1. 1 ) 給予抬高頭肩部1 5俯臥1 h 。早產兒專用臥墊的構造 ：提供一種供早產兒在暖箱能安全舒適地進行仰臥及俯臥的專用臥墊24 。綜上所述俯臥位在早產兒呼吸系統、循環系統、消化系統等方面起到了極其重要的作用，提高了早產兒的存活率，降低了病死率，且對于早產兒操作簡便, 方便易行，值得臨床推廣應用。但是在實際的操作中應動作輕柔避免引起患兒骨折，注意頭部應偏向一側，加強看護，防止窒息，并及時更換體位防止頭面部及耳廓長時間受壓引起水腫及頭顱變形。此外早產兒俯臥位的時間和俯臥位時頭部抬高的角度及禁忌癥等尚無定論，還有待進一步的研究。 參考文獻1 陳吉慶，吳升華實用兒科診療規范M2 金漢珍，黃德珉，官希吉實用兒科學M第3版，北京：人民衛生出版社2002493-511，230-2313 湯瓊不同體位對預防早產兒嘔吐的效果觀察與護理J當代醫學, 2011, 17(12):123-1244 韋琴, 李神美, 李艷青, 李小容, 楊朝霞早產兒不同體位對心率、呼吸、spo2、呼吸暫停及胃潴留的影響J護士進修雜志, 2011, 26(14)：5 徐潤香, 姚黎明,麻列波兩種不同體位對控制早產兒原發性呼吸暫停發作的效果觀察J護理與康復, 2011，10（4）：339-3406 朱慧娟.體位護理對早產兒心肺功能的影響J.醫學信息，2011，3：10267 文合群.俯臥位預防早產兒呼吸暫停的效果觀察J.臨床醫學工程，2010，17（8）：17-18.8 李紅梅，李敏，盧君不同體位對早產兒呼吸暫停的影響J中外健康文摘，2012，9（22）：50-51.9 王雪松，潘家華俯臥位對早產兒呼吸喂養的影響J安徽醫學，2012，33（6）：712-713.10 唐曉燕，胡瓊燕，甄宏體位干預對早產低出生體重兒微量喂養期的影響J護士進修雜志，2010，25（20）：1888-188911 陽梅，楊澤凱，黃兆敏，龔放，王成林體位對早產兒肺炎的影響J臨床研究，2009，16（22）：25-2612 楊春鳳，吳蕓，周應玲體位干預對早產兒呼吸、循環及胃腸功能的影響J護理學雜志，2008，23（11）：36-3813 刁詩光，黃鵬，蔣英，劉曉燕，劉玉華，等俯臥位鼻導管吸氧對早產兒氧合功能影響的研究J中華全科醫學，2008，6（12）：1216-121814 任方頭高俯臥位對早產兒胃食管反流的影響及護理J護士進修雜志，2012，27（1）：36-3715 陳婧俯臥位在預防早產兒嘔吐及干擾低氧血癥上的觀察J中外婦兒健康，2011，19（5）：14616 鄧明霞俯臥位在早產兒喂養中的作用J護士進修雜志，