高壓氧在新生兒及嬰幼兒中的應用 彭爭榮 胎兒 新生兒 嬰幼兒是一個特殊的年齡群體 這個群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血 缺氧有關 高壓氧療法在這一群體中的應用日益廣泛 近十多年 我國在這方面取得了長足的進展 顯示了良好的發展前景 一 兒科基礎知識 一 小兒年齡分期1 胎兒期卵子與精子結合到小兒出生為胎兒期 共280天 40周 2 新生兒期自小兒出生至出生后28天 3 嬰兒期出生28天后到滿一周歲為嬰兒期 4 幼兒期滿一周歲后至滿3周歲為幼兒期 5 學齡前期滿3周歲到滿7周歲 6 學齡期7 12 女 或13 男 歲 7 青春期12 17 女 或13 18 男 歲 二 新生兒分類1 足月兒胎齡37 42周的新生兒 2 早產兒胎齡滿28周至不滿37足周者 3 過期產兒胎齡大于42周者 4 低出生體重兒初生1小時內體重不足2500g者 凡體重不足1500g者稱極低出生體重兒 三 小兒體重1 6個月以內體重 Kg 出生體重 Kg 月齡 0 72 7 12個月體重 Kg 月齡 6 0 3 7 2 Kg 3 1 2歲體重 Kg 月齡 12 0 25 9 Kg 四 小兒身長1 新生兒 50cm 2 1周歲 75cm 3 2周歲 85cm 五 小兒生理參數1 呼吸 脈搏次數見下表 2 小兒正常血壓推算 1KPa 7 5mmHg 1 收縮壓 mmHg 80 歲齡 2 2 舒張壓 mmHg 收縮壓 2 3 二 新生兒 嬰幼兒高壓氧治療設備 新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療可以在各種類型的氧艙中進行 近年來 我國生產了專門用于新生兒或嬰幼兒治療的高壓氧艙 一般稱為嬰幼兒氧艙 嬰幼兒氧艙是利用氧氣加壓 新生兒或嬰幼兒在艙內直接吸入高壓氧氣 現就我國當前使用的嬰幼兒氧艙設備簡要介紹如下 嬰幼兒氧艙的主要技術性能 最高治療壓力0 2MPa 加壓介質醫用氧氣 主要材料全透明有機玻璃管 甲基丙基酸甲脂 符合GB7134 86I級品要求 主尺度簡體直徑 500mm 筒長L1m 1 5m 治療對象以新生兒為主 一歲半以內的幼兒亦可使用 嬰幼兒氧艙的安全設計 1 有機玻璃筒體的結構 有機玻璃筒體材料上無開口 轉角和截面無突變 筒體厚度的設計有15倍上的安全系數 2 艙內無電器設備 僅有溫度傳感器和生量信號的傳出接頭 無電器火花的危險因素 3 用于供嬰幼兒氧艙加壓的氧氣先經醫用加濕后進入艙內 可防止艙內靜電的產生 4 為防止嬰兒艙意外超壓 在艙后端蓋上設有安全閥 整定壓力為0 12MPa 5 單開式外開門結構能有效地保證艙門開啟時的安全性 嬰幼兒氧艙的保養與維修 1 嬰幼兒氧艙應經常保持清潔衛生 2 壓力表的允許誤差為全量程的1 5 當壓力表指針不能回零位或兩次壓力表之間的誤差超過標準時應及時送檢 正常情況下 每年拆下送計量許可單位檢驗一次 3 安全閥每年檢查一次 起跳壓力0 12 0 14MPa 回座壓力不低于起跳壓力減去0 03MPa 4 嬰幼兒艙有機玻璃筒體的有效期為5年 5 溫度及時鐘顯示器電池用完時應及時更換 6 嬰幼兒艙的拆裝需專業技師進行 嬰幼兒氧艙管理注意事項 1 嬰兒氧艙禁火 放置處不能靠近熱源 不得安裝任何電器設備 照明須采用防爆裝置 同時應設滅火器材 2 艙內不得帶入任何電熱元件和可能導致靜電火花的材料 如電動玩具 皮毛 化纖 絲綢等 3 嬰兒氧艙禁油 不能用含油的壓縮空氣加壓 螺紋 絞鏈處不得加油潤滑 4 氧艙工作區或附近禁止吸煙 氧艙排氧管道必須引至室外并遠離火種 5 干燥季節治療時 送氧管道應通過無菌濕化瓶以保持艙內濕度達70 6 艙內外表面定期用潔凈水沖洗 用清潔柔軟的毛巾擦洗 不得使用酒精等有機溶劑 7 有機玻璃筒體不得敲擊 不得采用紫外線消毒 應避免陽光照射 8 氧艙負載工作時 不得拆動零部件 9 氧艙的使用環境溫度為20 26 10 氧艙的使用壓力不得高于0 2MPa 絕對壓 減壓速度不得大于0 01MPa min 每次治療時間應小于1小時 不含加減壓時間 三 新生兒 嬰幼兒高壓氧治療方法 一 艙型的選擇1 嬰幼兒氧艙主要適合生命體征較穩定的新生兒治療 部分嬰兒也可選用 2 病情危重的患兒以選用多人艙治療為宜 并選用適當的供氧方式 3 嬰兒 幼兒如能合作 可用單人氧艙治療 并由成年人陪治 新生兒也可選用單人氧艙 二 治療壓力的選擇1 國外報導新生兒 嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0 15 0 25MPa 2 國內嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0 15 0 2MPa 1991的中華醫學會高壓氧分會制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0 15 0 2MPa 3 嬰幼兒氧艙目前國內有不少人選擇0 12 0 16MPa治療壓力 筆者認為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力明顯偏低 國內外大量臨床報告也顯示 嬰幼兒使用0 15 0 2MPa壓力治療是安全的 因此這一治療壓力選擇值得推廣 三 治療時間與療程為盡量避免高壓氧對眼的毒性作用 嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時間宜選20 30min 1 2次 d 10次為一療程 總療程控制在40次以內為宜 但必要時 如治療腦性癱瘓 總療程亦可適當延長 此時最好也適當延長每個療程之間的間歇期 同時加強對氧毒性作用的監督 四 新生兒 嬰幼兒高壓氧適應證與禁忌證 一 新生兒適應證1 新生兒常見病新生兒窒息 復蘇后 新生兒肺透明膜病 新生兒顱內出血 新生兒破傷風 新生兒溶血性黃疸等 2 新生兒預防性治療如產程過長 總產程超過24小時 臍帶脫垂或繞頸 胎位不正 胎膜早破 以及胎頭吸引或產鉗助產的患兒 均應常規的給予預防性的高壓氧治療 3 某些重病孕婦的產兒心臟病孕婦的產兒 中毒孕婦 嚴重貧血孕婦 糖尿病孕婦 嚴重感染孕婦等 4 新生兒手術后治療新生兒腸穿孔 腹膜炎 或肥厚性幽門狹窄等術后即行高壓氧治療 國外報告有良好療效 二 嬰幼兒適應證腦性癱瘓 顱腦外傷 病毒性腦炎 腦水腫 藥物及其它中毒 一氧化碳中毒等國內均有報導 三 孕婦適應證先兆流產 習慣性流產 胎膜缺氧 妊娠高血壓綜合征 胎兒宮內發育遲緩 妊娠并發糖尿病和心臟病等 四 禁忌證新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救 為臨床治療提供了有效的治療措施 然而高壓氧治療也有其禁忌證 應注意選擇應用 1 與成人禁忌證相同如活動性內出血 自發性氣胸 2 小兒高熱驚厥 3 早產兒特別是32周以下的早產兒 體重小于2500克的低體重兒 4 嚴重的肺部感染慎用 5 妊娠早期 如1 3個月 五 高壓氧對新生兒及嬰幼兒的毒副作用 1 高壓氧對眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關注2 高壓氧的致畸作用3 動物胎兒發育遲緩4 染色體畸變5 支氣管肺發育不良 BPD 六 新生兒及嬰幼兒疾病的高壓氧治療 一 新生兒窒息新生兒窒息 asphyxiaofnewborn 或稱新生兒缺氧 是指嬰兒出生后在1分鐘內表現無呼吸而僅有心跳或未建立正規呼吸運動的缺氧狀態 稱新生兒窒息 若新生兒出生時無窒息 而數分鐘后出現呼吸抑制者亦屬窒息 是新生兒常見的疾病 是圍產期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一 病因 凡是影響母體和胎兒間血液循環和氣體交換的各種原因 都可以使胎兒和新生兒血氧濃度降低 發生缺氧而引起窒息 1 孕母因素2 分娩因素3 胎兒因素 臨床表現及診斷 1 胎兒宮內窒息 缺氧 時表現為胎動增強 2 Apgar評分新生兒出生后1分鐘內進行評分可區別窒息程度 Apgar評分正常為8 10分 輕度 青紫窒息 為4 7分 重度 蒼白窒息 為0 3分 不正常者5分鐘后再評一次 3 輔助檢查胎兒宮內窒息時可通過羊膜鏡或胎兒露出宮頸口時 取頭皮血作血氣分析 若PH值 7 25提示胎兒有嚴重缺氧 當胎兒娩出后可取臍A血檢查 當臍A血PH 7 0提示胎兒有嚴重的缺氧和酸中毒 顱腦B超和CT檢查可確定顱內有無出血 常規治療 1 保溫2 清理呼吸道3 吸氧與人工呼吸4 刺激呼吸中樞5 糾正酸中毒及電解質紊亂 預防腦水腫6 預防感染 高壓氧治療 1 治療原理 1 高壓氧下能提高血氧分壓 增加血氧濃度及組織氧儲備量及血氧的彌散距離 故可糾正胎兒因缺氧造成的腦及全身性損害 高壓氧下還可使酸性有機物產生減少 糾正組織的酸中毒 2 高壓氧下可以緩解 消除胎兒腦水腫 高壓氧下可使顱內血管收縮 血管床減少 減輕顱內壓力 同時又可改善毛細血管通透性和細胞外水腫 降低顱高壓 更好地挽救新生兒的生命 3 高壓氧下還可以增加吞噬細胞的功能 殺死細菌 有提高抗生素療效的協同作用 2 治療方法及注意事項 1 一般采用0 15 0 20MPa 每次吸氧40 60min 1次 d 10次為一療程 連續2 3個療程 2 新生兒窒息恢復自主呼吸后 即可進行高壓氧治療 有人主張新生兒窒息在發病后1 2天內即可開始高壓氧治療 3 新生兒顱內出血 則需活動性出血停止后 方能進艙治療 4 為了防止眼型氧中毒 故目前有人認為對初生嬰兒進行高壓氧治療 壓力應稍低 吸氧時間要短些 療程不宜過長 3 療效Hutehinson等 1963 報導了用0 1 0 3MPa氧壓的高壓氧對65例于出生2 3min窒息的新生兒進行治療 其中35例存活 國內統計了李素英 宜香村 于志芬等10篇報導窒息新生兒共262例經高壓氧治療 壓力為0 15 0 2MPa 1次 d 一般均經10 20次治療 結果治愈166例 63 35 有效94例 35 89 無效2例 0 76 總有效率達99 24 二 新生兒肺炎新生兒肺炎可發生在宮內 分娩過程中或出生后 可由于羊水 胎糞 乳汁吸入或由于細菌 病毒或原蟲感染引起 診斷要點 1 有羊水 胎糞 乳汁吸入病史 2 感染性肺炎可發生于產前 產時或產后 3 臨床癥狀常不典型 主要有氣急 口周發紺 口吐白沫 發熱或體溫不升 兩肺濕啰音 4 X線表現胸片顯示兩肺野炎性浸潤 可伴大片融合或肺不張 肺氣腫 5 實驗室檢查血氣分析示低氧血癥或高碳酸血癥 常規治療 1 加強護理 2 供氧 3 抗病原體治療 4 超聲霧化吸入 5 及時治療心力衰竭 6 糾正酸中毒 高壓氧治療 1 治療原理 1 在高壓氧下由于肺泡氧分壓顯著提高 使氧氣從肺泡向肺毛細血管的彌散率大大增加 從而提高了血氧含量和血氧張力 迅速減輕或糾正機體的缺氧狀態 2 高壓氧改善了全身缺氧狀況 保證了有氧代謝的進行 糾正了酸中毒 對全身各器官均有保護作用 2 治療方法新生兒肺炎的高壓氧治療 一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙 壓力為0 15 0 20MPa 每次吸氧時間40 60min 10次為一療程 1 2個療程一般痊愈 但對病情較重者可適當延長療程 3 療效Zhdanov等報道 用高壓氧治療194例嚴重肺炎兒童 年齡為3天 3歲 75 8 的病人產生很好的效果 在我國福建省人民醫院曾報道用高壓氧治療4例嬰兒重癥肺炎 其中3例經1次治療病情顯著好轉并穩定 在9天內痊愈出院 另一例治療3次后病情明顯好轉 4 注意事項 1 對嚴重的新生兒肺炎因呼吸暫停時間較長或有反復窒息者 為防止缺氧造成后遺癥 在排除并發癥及控制感染后 要適當進行高壓氧治療 2 高壓氧治療必須積極配合藥物治療 可提高療效 三 新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病主要見于早產兒 由于缺乏由 型肺泡上皮細胞分泌的表面活性物質導致的進行性的呼吸困難 其病理特征為肺泡至終末支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜 診斷要點 1 病史多見于早產兒 圍生期窒息兒或糖尿病母親的新生兒 2 癥狀和體征出生后6 12小時內逐漸出現呼吸不規則和困難 青紫 呼氣性呻吟 吸氣性三凹征 進行性加重 3 多死于3天內 如能存活3天以上則病情逐漸好轉 4 X線檢查典型X線檢查兩肺透光度普遍下降呈毛玻璃狀 內有均勻的細小顆粒狀陰影 有 支氣管充氣征 嚴重者可稱為 白肺 常規治療 1 護理 2 糾正缺氧 3 糾正酸中毒 4 表面活性物質替代療法 5 預防感染 高壓氧治療 1 治療原理 1 高壓氧能迅速解除呼吸障礙造成的機體嚴重缺氧及由于缺氧引起機體各系統的病理變化 2 高壓氧下肺毛細血管壁缺氧改善及肺血管收縮 使肺毛細血管的滲透性降低 滲出物減少 有利于受損的肺泡上皮修復 阻斷肺水腫的發生及肺透明膜的進一步形成 2 治療方法新生兒肺透明膜病的高壓氧治療 一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙 壓力為0 15 0 20MPa 每次吸氧時間40 60min 10次為一療程 1 2個療程一般痊愈 但對病情較重者可適當延長療程 3 療效Baiborodov報道 應用高壓氧治療830名新生兒疾病 其中165名為肺透明膜病 于出生后1 3h內給予高壓氧治療 75 的病例痊愈 但延遲至出生后12 48h才進行高壓氧治療者無效 4 注意事項 1 肺透明膜病應盡早進行高壓氧治療 應盡可能在嬰兒出生后12h以內開始高壓氧治療 2 應用加壓艙進行新生兒 隔離 治療時 隔離罩內氧含量應保持在90 以上 四 腦性癱瘓腦性癱瘓是由多種原因引起的非進行性 中樞性運動功能障礙 常伴有智力低下 抽搐 感覺及性格 行為等改變 病因 1 腦缺氧 2 顱內出血 3 早產 4 感染 5 腦發育畸形 6 其他 臨床表現 1 痙攣型腦性癱瘓根據癱瘓部位 本型又分下列四種 四肢癱瘓 偏癱 截癱 單癱 2 錐體外系型腦性癱瘓 3 肌張力低下型腦性癱瘓 4 混合型腦性癱瘓 運動障礙為本病的基本表現 嚴重者可伴發智力障礙 語言 視覺 聽覺功能障礙 或癲癇發作等 常規治療 1 加強護理 2 癱瘓肌肉的功能恢復 3 藥物治療 高壓氧治療 1 治療方法治療壓力為0 18 0 2MPa 加減壓時間均為15 20min 穩壓吸氧30 40min 治療總時間為60 90min 每日治療1次 10次為一療程 一般治2 3療程 長者可達6 7療程 2 療效毛云鵬與張緒中1992年報道 在6年內用高壓氧治療小兒腦性癱瘓共1170例 其中痙攣型840例 錐體外系型157例 肌張力低下型52例 混合型121例 治療結果 痊愈630例 占53 8 有效448例 占38 3 無效92例 占7 9 3 注意事項受損的腦組織修復較困難 因此HBO治療的療程要足夠長 一般為4 5個療程 長者可達10余療程 五 新生兒缺血缺氧性腦病缺血缺氧性腦病是各種原因引起的腦組織受損及其導致的暫時或永久性腦功能障礙的總稱 病因 引起新生兒缺血缺氧性腦病的原因很多 如母親妊娠時產前出血 妊娠中毒癥 嚴重貧血 心臟病以及持續的宮縮和難產均可造成胎兒的宮內缺氧 圍產期窒息 臨床發現有30 的缺氧發生在產前 60 發生在產時 10 發生在產后 臨床表現 1 有明確的導致胎兒宮內缺氧的病史 2 出生時有窒息 尤其是重度窒息 3 生后12小時內意識障礙 肢體肌張力改變 原始反射異常 4 病情較重時可有驚厥或頻繁發作驚厥 5 重癥病例可出現腦干癥狀 中樞性