子宮瘢痕妊娠 床號 B區(qū)5床姓名 孟蕾年齡 35性別 女入院日期 2013 11 20主訴 停經(jīng)45天 發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口妊娠7天入院生命體征 T 36 8 P 72次 分 R 18次 分 Bp 120 70mmHgH 167cm W 72kg 現(xiàn)病史 停經(jīng)45天 10天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血 量少 色暗紅婦科B超 11 19宮腔下段探及孕囊性回聲 大小3 4 1 1 0 7cm 一半位于宮腔內(nèi) 一半位于深入前臂瘢痕區(qū)肌層 外側(cè)距漿膜層0 5cm 內(nèi)見卵黃囊 宮體部內(nèi)膜厚1 6cm 陽性結(jié)果 11 14 HCG8441mIU ml專科查體宮體后位 如孕50天大小 形態(tài)規(guī)則 質(zhì)軟 活動可 無壓痛既往史 既往體健7年前剖宮產(chǎn)1胎曾流產(chǎn)1胎家族史 否認家族遺傳病史 初步診斷 1 剖宮產(chǎn)切口妊娠2 剖宮產(chǎn)術(shù)后診療經(jīng)過 11 21局麻下行子宮動脈栓塞術(shù) 術(shù)后行清宮術(shù) 清出絨毛膜樣組織 11 22查 HCG6041mIU ml11 24查 HCG1458mIU ml術(shù)后按介入術(shù)后護理常規(guī)護理 患者無并發(fā)癥 少量陰道流血 11 25患者出院囑1周后復查 HCG 直至降至正常范圍 禁止性生活1個月 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠 cesareanscarpregnancy CSP 是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處 妊娠物完全位于子宮腔外 周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍 是一種特殊類型的異位妊娠 可導致胎盤植入 子宮破裂 大出血甚至患者死亡 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期嚴重并發(fā)癥之一 一 發(fā)病原因 絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展 有時可持續(xù)至成活兒出生 絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展 可能在妊娠早期即引起子宮穿孔 破裂 出血 如未及時處理可有致命大出血的危險 子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率據(jù)文獻報道在1 1800 1 2226之間 曾經(jīng)做過剖宮產(chǎn)者再次妊娠的發(fā)生機會為0 13 發(fā)生機率本來很小 但由于以下2個原因 使這個病的發(fā)生和發(fā)現(xiàn)越來越多 其一 由于各種原因 我國孕婦的剖宮產(chǎn)率目前仍然比較高 而我國是一個人口大國 孕產(chǎn)婦基數(shù)比較大 剖宮產(chǎn)做得多 在子宮上有一瘢痕的生育女性就自然多了 除此之外 反復的人流 宮腔鏡等宮腔操作 子宮肌瘤挖除術(shù) 試管嬰兒 等輔助生殖技術(shù)都可能讓子宮不同程度地受傷 這也會形成子宮內(nèi)的瘢痕 宮內(nèi)留有瘢痕的女性越來越多 她們再次懷孕后 胚胎正好長在子宮瘢痕上的機會也會增加 其二 現(xiàn)代的診斷手段提高 例如經(jīng)陰道超聲 腔內(nèi)彩超 核磁共振等 都使得瘢痕處妊娠的發(fā)現(xiàn)增加 二 發(fā)病機制可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)可破壞子宮壁 使子宮肌層的連續(xù)性中斷 可能會形成通向?qū)m腔的竇道 當再次妊娠時 孕卵種植于該竇道中 形成瘢痕妊娠 由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合是通過膠原纖維和纖維蛋白束構(gòu)成 然后肌細胞再生 同時伴血管再生 若孕卵或胎盤種植于此處 該處血運豐富 在流產(chǎn)時因此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管起止血作用 故可發(fā)生陰道大出血 危及患者生命 臨床表現(xiàn) 患者剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的表現(xiàn)為 短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血 常被誤診為難免流產(chǎn) 宮內(nèi)早期妊娠 異位妊娠 子宮峽部妊娠或?qū)m頸妊娠 在刮宮中易大出血或術(shù)后出血不止 子宮可增大或峽部明顯膨大 診斷檢查 HCG可升高 B超特征為子宮增大 內(nèi)膜增厚 回聲均勻 子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處血流豐富 阻力指數(shù) R1 0 5 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的診斷局部可見不均質(zhì)回聲 偶可見子宮壁手術(shù)瘢痕處有變形胚囊 甚至可見原始心管搏動及胚芽 超聲診斷CSP的標準 1 宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊 2 妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處 3 妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷 4 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號 脈沖多普勒顯示高速 峰值流速 20cm s 低阻 搏動指數(shù) 1 血流圖 與正常早期妊娠血流圖相似 5 附件區(qū)未探及包塊 子宮直腸陷凹無游離液波 CSP破裂除外 上述各項指標同時存在方可診斷 超聲檢查能測量病灶大小 病灶血液供應(yīng)和病灶距子宮漿膜層距離 為判斷病情嚴重程度 選擇恰當治療方案 評價療效 隨訪結(jié)局提供依據(jù) 磁共振成像 MRI 能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕和妊娠囊的關(guān)系 可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測 報道52例CSP病例其中46例為經(jīng)陰道B超確診 6例經(jīng)MRI確診 經(jīng)陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式 而MRI是輔助的診斷方式 治療對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的方法 近年來 對CSP的認識逐漸加深 診斷技術(shù)已較成熟 早期診斷為患者提供了保守治療的機會 并大大改善了病人的預后 藥物治療治療CSP的藥物有甲氨蝶呤 MTX 天花粉 米非司酮 5 氟尿嘧啶 5 FU 等 目前使用最多的藥物是MTX MTX的常見副反應(yīng)為惡心 嘔吐 血白細胞下降以及口腔潰瘍等 一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒 MTX可采用全身性序貫療法 第1 3 5 7天各給予MTX1mg kg肌注第2 4 6 8天各給予四氫葉酸0 1mg kg8天為1療程 MTX可用1 3個療程 亦可以行妊娠囊內(nèi)注入術(shù) 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞術(shù) uterinearteryembo lization UAE 是一種介入治療手段 用新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈 迅速引起血小板凝集 形成血栓 從末梢處開始栓塞至主干 閉塞整個動脈管腔 不破壞毛細血管網(wǎng) 子宮動脈栓塞術(shù)是一種有創(chuàng)操作 可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥有栓塞后綜合征 泌尿系的損傷和卵巢功能減退等 手術(shù)治療1刮宮術(shù)當確認CSP后切不可盲目行刮宮術(shù) 因為刮宮術(shù)刮除孕囊的方法會導致子宮穿破及大出血 研究認為 刮宮術(shù)只適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少 血 HCG下降至 100IU L 妊娠物 3cm 距漿膜 2mm 彩超血流不豐富者 2宮腹腔鏡手術(shù)測定血清人絨毛膜促性腺激素 亞單位 HCG 值33 221000U L 術(shù)前給予米非司酮25mg每日兩次口服 3天后行超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù) 宮腔鏡能夠清楚地辨認胎囊及其種植部位 將胎囊自子宮壁分離 可以盡量完整地切除剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠病灶 術(shù)后創(chuàng)面小 局部包塊吸收快 超聲監(jiān)測既可以觀察病灶的血運分布 又能有效地防止子宮穿孔 3病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)近年來對CSP診斷技術(shù)日益成熟 更多的CSP病人得以早期診斷治療 子宮切除術(shù)僅適用于無法控制的陰道大出血 保守治療失敗或無生育要求者 有研究表明 子宮楔形切除修補術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案 切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留 而且消除了瘢痕部位的微小腔隙 減少了復發(fā) 介入治療的護理 介入治療前護理1心理護理 評估病人對治療方法的感覺及認知 患者缺乏知識而擔心會影響生育功能 生活質(zhì)量及預后不良產(chǎn)生恐懼 焦慮的心理 主動與患者溝通 與病人交談時 語言溫和 耐心傾聽患者的訴說 及時解答患者疑問 介紹介入治療的目的 方法及預后 建立信任的護患關(guān)系 清除患者與其家屬的思想顧慮 鼓勵患者愉快地接受介入診斷和治療 介入治療前的準備 做好血常規(guī) 凝血常規(guī) 血肝腎功能等術(shù)前一套 做好血型 血交叉檢查 備血 做好碘過敏試驗 相關(guān)麻醉藥品 消炎藥物 如普魯卡因 青霉素 的皮試工作 術(shù)前6h禁飲禁食 術(shù)前1d行下腹部 腹股溝 雙大腿及會陰部備皮 雙足動脈搏動點做標記 插尿管并留置 建立靜脈通道以便應(yīng)急情況時及時給藥 協(xié)助患者換上手術(shù)衣 取下首飾 活動假牙等等 做好交接準備 介入治療中的護理 監(jiān)測生命體征 密切觀察患者意識 臉色及尿量變化 觀察出血情況 掌握造影劑注入速度及劑量 積極配合醫(yī)生做好各種治療 治療中可以跟患者溝通 安慰鼓勵患者 分散其注意力 減輕患者緊張 恐懼的心理并做好各項記錄 介入治療后的護理穿刺側(cè)肢體的護理 術(shù)畢拔管后 股動脈局部用沙袋加壓包扎 穿刺側(cè)肢體制動 取伸直位12h 絕對臥床48h后逐漸增加活動量 以防穿刺部位血凝拴脫落 穿刺點應(yīng)用彈力繃帶包扎 并放置沙袋加壓止血 術(shù)后觀察繃帶的松緊度及沙袋是否移位 2h內(nèi)每15min觀察穿刺部位 若發(fā)現(xiàn)皮下淤血或腫脹可給與冰袋冷敷并延長加壓止時間 若有大出血或血腫 立即壓迫穿刺部位并通知醫(yī)生對癥處理 觀察足背脈搏動情況 及時發(fā)現(xiàn)動脈栓塞癥狀 術(shù)后30min觸摸足背動脈一次 6h后改1h一次 觀察時應(yīng)雙下肢一起觸摸 以利于對照觀察 若術(shù)側(cè)肢體搏動減弱 應(yīng)先檢查沙袋的松緊度 沙袋過緊會響動脈血流受阻 若癥狀加重 搏動消失 考慮全栓形成 立即抬高床頭 通知醫(yī)生 病情觀察 密切觀察生命體征 注意體溫變化有無發(fā)熱 因動脈栓塞后局部組織缺血 部分壞死物吸收而致發(fā)熱 觀察腹痛及陰道流血情況 若腹痛加劇 陰道流血較多 立即報告醫(yī)生 若有發(fā)熱 予加強皮膚護理 鼓勵病人多飲水 體溫高于38 5度 行物理降溫 6h后體溫恢復正常 另外注意肝功能及白細胞 血小板計數(shù) 觀察藥物的不良反應(yīng) 氨甲喋呤的毒副反應(yīng) 注意患者有無惡心 嘔吐 口腔炎 白細胞下降 惡心 嘔吐 先給予止吐藥物肌注或靜滴緩解癥狀 嘔吐時頭偏一側(cè) 注意嘔吐物性質(zhì) 顏色 量 并做好記錄 發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便及時處理 術(shù)后2h進流食 漸進半流食至普食 飲食宜清淡 少量多餐 加強口腔護理 減輕不良刺激 促進食欲 一般護理 介入治療后留置導