聯合應用三氧化二砷、a干擾素和齊多夫定治療新診斷慢性成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）的療效和安全性的期臨床研究Kchour G, Tarhini M, etc 法國、伊朗聯合研究. Blood，2009；113：6528-6532成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL），尤其是急性和淋巴瘤型ATL，化療效果差，預后不良。聯合應用a干擾素和齊多夫定治療ATL獲得了較好的療效。慢性ATL預后相對較好，但是對這些患者采用觀望策略或進行化療，長期生存率仍較低。三氧化二砷可以抑制ATL細胞株NF- B基因的活性，并通過TAX蛋白酶體降解途徑增強a干擾素的促凋亡作用。臨床上，采用砷劑/干擾素治療難治和侵襲性ATL患者具有一定的療效，這些結果促使我們進一步研究聯合應用砷劑、a干擾素和齊多夫定治療10例新診斷慢性ATL患者的療效和安全性。結果顯示，總反應率竟然達到100%，其中7例完全緩解，2例完全緩解但循環中異常淋巴細胞超過5%，另1例部分緩解。治療反應迅速，無復發，中度副反應，主要是血液系統受影響。因此，應用砷劑、a干擾素和齊多夫定治療慢性ATL患者，方案切實可行，反應率高，中度毒性。今后將長期隨訪以明確此方案是否能夠達到治愈慢性ATL的療效。總之，這些臨床結果豐富了腫瘤癌基因靶向治療的內容。介紹成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）是一種與成人嗜T淋巴細胞病毒I型（HLTV-I） 感染相關的、由于已激活的CD4+成熟T細胞侵襲性增殖而引起的疾病。白血病發生在一段很長的潛伏期后，之前有HLTV-I 感染的活化CD4+ T細胞的寡克隆擴增。病毒轉錄激活蛋白TAX表達激活了各種細胞內的基因，并創建了由白細胞介素-2、白細胞介素-15和它們的受體組成的自分泌環，最終導致這些克隆擴增。 ATL患者的臨床表現和預后多樣化，因此分成冒煙、慢性、淋巴瘤和急性等四種亞型。侵襲性ATL（急性和淋巴瘤型）患者，由于腫瘤細胞對化療藥物不敏感、腫瘤負荷大、伴發多臟器衰竭、高鈣血癥和/或T細胞免疫嚴重缺陷而頻繁發生感染性并發癥，因此往往預后很差。惰性ATL（慢性型和冒煙）患者預后相對較好。但是，日本的一項研究結果顯示，惰性ATL患者采用觀望策略直到疾病進展或進行化療，長期生存率都較低。實際上，慢性型ATL患者的4年生存率低于30%。 我們以及其他研究者將抗逆轉錄寡核苷酸類似物齊多夫定（AZT）和a干擾素（IFN）聯合應用治療ATL患者獲得了較高的CR率，但是大部分患者最終復發，這些患者需要采用新的治療措施。三氧化二砷（As）對于急性早幼粒細胞白血病非常有效，急性早幼粒細胞白血病是急性髓細胞白血病的一個特殊亞型，它的臨床表現與其它類型白血病不同，它具有特征性的染色體易位，即t（15；17），后者導致15號染色體上的PML基因和17號染色體上的維甲酸受體a（RAR-a）基因相互易位。臨床研究顯示，As可以直接靶向作用于PML/RARA融合蛋白，使之降解，誘導APL患者達到臨床緩解。在以前的研究中，我們已經闡明As聯合IFN可以誘導ATL細胞出現細胞周期停滯和細胞凋亡。進一步在分子水平研究表明，聯合應用As/IFN能夠特異性誘導蛋白酶體介導的HTLV-I病毒癌蛋白TAX的降解，并逆轉NF-B基因的活性。IFN/As的這種針對病毒癌蛋白的特異性靶向作用與As特異性降解APL的PML/RARA融合蛋白的作用相似，這表明聯合應用IFN/As治療ATL患者是非常合理的。我們已報道了聯合應用IFN/As治療7例復發/難治的侵襲性ATL患者的期臨床試驗，這些患者之前已經應用過AZT、IFN和化療。其中1例患者獲得CR，3例PR，3例疾病進展。經過5年多的隨訪，這1例CR的患者仍然存活，這些結果提示聯合As和IFN治療是可行的，在這些預后不良的侵襲性ATL患者體內顯示出良好的抗白血病效應。在以前的研究中我們發現As的藥代動力學較緩慢（到達峰值和谷值時間），患者對包括IFN在內的多種藥物不敏感，都促使在ATL的疾病早期以及維持治療應用As和IFN，或者As聯合AZT/IFN作為ATL的一線治療。同樣的，日本報道了2例難治的急性ATL應用As/IFN治療后也獲得了暫時的反應。在這個前瞻性期臨床試驗中，我們結合了以前的研究結果，探索了聯合應用As、IFN和AZT治療10例新診斷的慢性ATL患者的有效性和安全性，這些患者都來自伊朗東北部的馬什哈德。結果顯示，這一聯合方案切實可行、反應率高、副作用中等。方法患者的臨床特征10例新診斷的、之前未經過治療的慢性ATL患者在知情同意后進入這一期臨床試驗。從2007年起開始招募患者，在馬什哈德醫科大學加埃姆和伊瑪姆禮薩醫院的血液腫瘤科進行治療。所有的患者皆通過酶聯免疫吸附試驗（ELISA）證實為HTLV-I血清學陽性，并采用標準聚合酶鏈式反應（PCR）進一步驗證 HTLV-I病毒陽性。然后通過流式細胞術分析外周血揭示，腫瘤細胞為CD4+，CD8-，CD25+（表1）。根據ATL的Shimoyama分期標準，所有的患者被歸入慢性ATL。患者的臨床特征見表1。這一臨床試驗經馬什哈德醫科大學倫理委員會批準，患者皆簽署知情同意書并閱讀赫爾辛基宣言。試驗設計和治療方案治療方案：As靜脈滴注（10mg/d，d1-5/每周），IFN皮下注射（5百萬u/d），AZT口服（900mg/d）。最初計劃砷劑用60天，但是第一個患者接受了60天砷劑及AZT和IFN后不能耐受，因此將砷劑的應用時間調整為30天。如果出現毒性反應，暫時中斷應用AZT和IFN，或將AZT減為600mg/d，IFN減為3百萬u/d。而砷劑并不減量，但是暫時中斷應用。表2羅列了治療劑量、治療持續時間和中斷治療的原則。無反應者的治療由研究者視情況決定。反應標準完全緩解（CR）即血象完全正常并所有可測量腫瘤消失，至少維持1月。外周血持續存在異常淋巴細胞，但是比例小于5%的患者也判定為CR，因為健康HTLV-I病毒攜帶者也可以存在這種情況。非常好的部分緩解（VGPR）是指外周血細胞計數完全正常、所有可測量腫瘤消失，并持續1月，但是外周血持續存在異常淋巴細胞比例大于5%。部分緩解（PR）是指白血病細胞數量下降超過50%，以及所有可測量腫瘤減小超過50%。無反應（NR）是指白血病細胞數量下降少于50%，或任一可測量腫瘤減小不超過50%，或出現疾病進展。無進展生存率（PFS）是指開始治療和疾病進展、死亡或最后一次隨訪之間的時間。總生存率（OS）是指開始治療到死亡或最后一次隨訪之間的時間。前病毒負荷測定應用細胞計數儀測定每毫升血液中HTLV-I病毒的拷貝數，采用定量PCR技術檢測每個細胞所攜帶的的平均病毒拷貝數。從外周血單個核細胞中抽提DNA，合成tax基因特異的引物和Taqman探針，然后采用實時定量PCR技術測定tax基因，白蛋白基因作內參。TaqMan擴增使用了qPCR Master Mix產品（Eurogentec，Leuven，Belgium），反應體系的容量為25l，含250ng DNA，每個樣本重復3次。放入PCR熱循環儀后，先50孵育2分鐘，然后95加熱10分鐘滅活，接著按95加熱15秒和58（白蛋白基因為60）加熱1分鐘進行45個循環擴增tax基因。結果毒性反應和劑量調整4例患者發生毒性反應（WHO3）（表3）。大部分患者都出現血液學毒性，尤其在第一個月治療結束的時候，6例患者發生1級以上毒性，3例發生3級以上毒性。血液系統以外的毒性反應包括胃腸道反應（惡心和嘔吐）和肝臟損害癥狀（細胞溶解和膽汁郁積），1級以上7例，2級以上1例。結果，7例患者因毒性反應而降低劑量或暫時停止治療。除了上述毒性反應外，我們發現在砷劑治療的最后一周大多數患者非常疲倦，但停用砷劑后能夠很快恢復。盡管有些患者需要減少治療劑量（表2），但是大多數患者都能完成最初計劃的砷劑治療的時間（即30天），并繼續接受AZT和IFN維持治療。結果：2例患者暫時中斷使用AZT，6例患者AZT減量使用；同樣，2例患者暫時中斷使用IFN，5例患者IFN減量使用；而1例患者暫時中斷使用As。反應率和生存率所有的患者診斷時就有明顯的癥狀，最常見的癥狀是皮膚病變，如斑丘疹、嚴重瘙癢和皮膚潰瘍。應用As、IFN和AZT治療，反應率高達100%（表4）。在治療第30天時，5例患者獲得PR，5例獲得VGPR（即外周血細胞計數完全正常、所有可測量腫瘤消失，并持續1月，但是外周血持續存在異常淋巴細胞比例大于5%。）。值得注意的是，在2到4周內皮膚損害幾乎全部消失。有趣的是，測定7例患者的DNA，血液HTLV-I前病毒負荷從治療前的平均1415拷貝/uL顯著降低到第30天時的226拷貝/uL（P0.05,表5）。所有患者的反應不斷得到提高（表4）。實際上，最后一次隨訪時評估發現：7例患者達到CR，2例患者為VGPR（外周血涂片上異常淋巴細胞分別為6%和8%），1例患者PR（隨訪2個月后，淋巴細胞從185000109/L降至6400109/L）。平均隨訪8個月后（2-15個月），所有患者仍然存活，都未復發或進展。討論在此次前瞻性期臨床試驗中，我們聯合應用As/IFN/AZT治療10例來自伊朗東北部的新診斷慢性ATL患者，獲得了令人鼓舞的結果。反應率高達100%，其中7例患者獲得CR，2例患者獲得VGPR，1例患者PR（隨訪2個月后，淋巴細胞下降超過95%）。這一令人矚目的反應率部分可以用As/IFN/AZT三藥聯合方案中存在IFN和AZT來解釋，但是值得注意的是，以往的研究中所報道的僅僅應用IFN/AZT兩藥所獲得的反應率尤其是CR率低于本研究的結果。而且，以往獲得高反應率的研究皆是應用了大劑量的AZT和大劑量的IFN（600萬單位/m2），但是我們的這一研究中大部分患者采用了較低劑量的IFN（總劑量5-3百萬單位）。最后，盡管我們的研究隨訪時間相對較短（平均8個月），但是沒有一例復發或進展。所有這些結果強烈提示，As顯著提高AZT/IFN的反應率。As/AZT/IFN三藥聯合應用，這一方案切實可行，副作用中等而可處理。一些患者發生血液系統毒性時必須暫時停止治療或減少用藥劑量。血液系統以外的毒性反應主要是胃腸道不適。然而，在砷劑應用的最后一周大部分患者出現疲倦，但停用砷劑后能夠很快恢復。因此，短期應用砷劑（3周）也許有利于提高砷劑應用的耐受性，應當在今后的臨床試驗中進一步探索。基于本研究，慢性ATL患者在三藥聯合治療的第一個月，推薦的起始劑量為：AZT（900mg/d），IFN（500萬單位/d），As（10mg/d）。若發生嚴重毒性反應則AZT減量為600mg/d，IFN減量為3百萬單位/d，并且AZT/IFN須按照這一劑量繼續維持治療。目前正建議進行探索這一高效聯合方案的最大耐受劑量的I期臨床試驗。關于作用機制，之前我們已經揭示，聯合應用As和IFN，在體內通過逆轉NF-B基因的活性及通過蛋白酶體降解Tax癌蛋白后，可選擇性殺死HTLV-I感染的細胞。As/IFN聯合應用后可激活蛋白酶體介導的降解作用，使Tax癌蛋白降解， 而應用As治療APL患者后也可通過蛋白酶體介導的降解作用使PML/RARa融合蛋白降解，兩者非常相似。由于Tax轉基因小鼠驚人的發生了ATL，因此在經過許多年的爭議后，我們現在已明確病毒轉錄激活因子Tax在白血病觸發進程中起著關鍵性作用。最近，我們已經證明，應用As和IFN能夠協同作用而治愈Tax轉基因小鼠的ATL。令人驚訝的是，As和IFN聯合應用后并不立即使腫瘤細胞生長停滯或發生凋亡，而是選擇性清除白血病啟動細胞（LICs）。這一結果強烈提示，持續表達癌基因的是LICs而不是大批白血病細胞。因此，在AZT/IFN基礎上加用As可能通過消滅LICs而達到長期根除疾病，最終治愈ATL。由于我們的研究隨訪時間尚短，對于總生存率尚無明確的結論。As/AZT/IFN三藥聯用的長期隨訪將證明這一高反應率是否能夠轉化為疾病根除和治愈。 對于侵襲性ATL， 來自2例急性ATL患者的初步結果顯示，在誘導階段使用AZT/IFN基礎上加用As，可能導致嚴重的腫瘤溶解綜合癥。因此，對于侵襲性ATL，適當的治療策略是先使用AZT/IFN降低腫瘤負荷，也就是使患者處于慢性ATL的臨床狀態下，然后應用砷劑獲得CR。總之，應用As、IFN和AZT治療ATL是切實可行的，并對慢性ATL患者反應率高，毒性反應中等。盡管隨訪時間不長（8個月），但是沒有一例患者復發，因此消滅病毒（AZT）和降解Tax（As/IFN）使治愈ATL疾病成為可能。表1 初發時病人特征病人編號年齡（歲）性別LDH，xN淋巴細胞計數（L）CD4+CD25+（%）471.2700041531.8132015361.942304553216022465100426350502951435014771.7798054681.649904010581.18570052最后一列是指CD4+和CD25+的細胞在淋巴細胞總數中所占的比例。LDH是指乳酸脫氫酶；ATL：成人T細胞白血病/淋巴瘤。所有患者診斷為慢性ATL，不伴高鈣血癥。表2 治療方案病人編號As劑量（mg/d）As應用時間（d）中斷As 是/否（時間）IFN劑量MIU/dIFN應用時間（d）中斷IFN 是/否（時間）AZT劑量（mg/d）AZT應用時間（d）中斷AZT 是/否（時間）11060是（15d）5440是（15d）900455是（15d）21030否5450否90030否600420否51030否590否90090否3195否600180否61030否5180否900180否71030否575是（15d）90075是（15d）3165600165否81030否575否90075否91030否590否90090否3105否600160否101030否590否90090否3105否600150否111030否590否90090否345否60060否131030否575否90075否As：三氧化二砷；IFN：干擾素；AZT：齊多夫定；MIU：百萬國際單位表3 毒性反應（W