蛛網膜下腔出血診治新近指南關于SAH各國有許多指南。關于美國的SAH指南，前2版動脈瘤蛛網膜下腔出血（aSAH）處理指南分別于1994年和2009年頒布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA發(fā)布，有22項新推薦，其中5項為I級推薦，另還更新了9項推薦，該指南中共有22項I級推薦。歐洲的SAH指南于2013年2月發(fā)表。一、SAH的流行病學AHA/ASA和歐洲卒中組織（ESO）結果是同樣的，最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報告，美國的流行病學研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%43%。ESO稱，盡管治療方法進步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴重殘疾率（1/6）仍很高。 二、轉歸與預后 AHA/ASA指南：1.應用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級量表）快速確定aSAH患者的嚴重程度，它是aSAH的最有效的預測因素（I級推薦，B級證據）。2.動脈瘤早期再出血風險很高，而且再出血預后極差。推薦對疑似aSAH患者進行緊急評估和治療（I級推薦，B級證據）。3.建議對出院后的aSAH患者進行認知、行為和社會心理學等的全面評價（IIa級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉歸很可能是由多個獨立因素共同決定的，生活質量可能顯著低于正常人群。三、危險因素AHA/ASA指南：危險因素和預防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級推薦，A級證據）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風險（I級推薦，B級證據）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風險（I類推薦，B級證據）。4.動脈瘤破裂的危險因素包括年齡、身體基本狀況、動脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動力學特點（Ib級推薦，B級證據）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風險（Ib級推薦，B級證據）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級親屬患病）進行篩查或對有aSAH病史者評估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風險和益處需要進一步研究（IIb級推薦，B級證據）。7.在處理動脈瘤之后，應立即進行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復發(fā)動脈瘤（I級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：危險因素推薦：（III級推薦，C級證據）1.高血壓是SAH的一個重要危險因素，也可能是動脈瘤形成或致死性動脈瘤破裂的危險因素。2.吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預危險因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動脈瘤破裂的危險因素。對家族史推薦意見：（III級推薦，C級證據）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動脈瘤。2.如果2名一級親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風險較高，需考慮進行篩查。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據）。2.早期輔助診斷應是顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉恢復序列、質子密度加權成像、彌散加權成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢查aSAH患者的顱內動脈瘤并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內栓塞還是顯微外科手術夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內的SAH的診斷（II級推薦，B級證據）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時，必須行腰穿（II級推薦，B級證據）；但在發(fā)病最初6-12h內可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應行全腦DSA（II級推薦，B級證據）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”進行CTA或DSA復查（III級推薦，C級證據）。五、內科治療AHA/ASA指南：預防再出血內科治療推薦1.在aSAH動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系（I級推薦，B級證據）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據）（新推薦）。3.對于閉塞動脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風險且沒有絕對禁忌癥的患者，應在短期內（10mmol/L時才需要治療高血糖。應使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。關于類固醇使用的聲明沒有證據表明類固醇對SAH患者有效（IV級推薦，C級證據）。關于癇性發(fā)作處理的推薦1.對于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應給予抗癲癇治療。2.沒有證據支持預防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據）。九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應口服尼莫地平（I級推薦，A級證據）（需要注意的是，已證實尼莫地平可改善神經功能轉歸，但對腦血管痙攣無效，其他鈣拮抗劑，無論是口服實施靜脈注射，