術后下肢靜脈血栓的預防及護理婦科劉薇 一 何為下肢靜脈血栓 二 下肢靜脈血栓如何形成 三 下肢靜脈血栓的輔助檢查 下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病 下肢靜脈血栓導致的靜脈瓣膜功能不全及并發的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險 該病在臨床上越來越受到重視 何為下肢靜脈血栓 下肢靜脈血栓 下肢靜脈血栓如何形成 靜脈壁的損傷 靜脈血流滯緩 手術 過程中的長時間保持同一體位 肢體制動或偏癱臥床 解剖因素也是下肢靜脈血栓形成的重要因素 靜脈壁的損傷 化學性損傷 靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液 如各種抗生素 有機碘溶液 高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內膜 導致靜脈炎和靜脈血栓形成 機械性損傷 靜脈局部挫傷 撕裂傷或骨折碎片創傷均可產生靜脈血栓形成 股骨頸骨折損傷股總靜脈 骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支 均可并發髂股靜脈血栓形成 感染性損傷 較為少見 血液高凝狀態 這也是引起靜脈血栓形成的基本因素之一 各種大型手術是引起血液高凝狀態的最常見原因 孕期分娩 產程延長因重病臥床 長時間行走或長時間乘車船旅行等都可使血流滯緩 極易引起DVT 其他因素 原發下肢血管疾病髖部 下肢骨折及術后 尤其是術中應用止血帶妊娠 產后 創傷 口服避孕藥等 高齡 女性 吸煙 糖尿病 肥胖心功能不全和以往有DVT病史 下肢靜脈血栓的輔助檢查 血管彩超 經濟 快捷是目前診斷DVT的首選檢查 實驗室檢查 下肢靜脈血栓的臨床表現 主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹 下肢靜脈血栓形成 患者會感局部疼痛 行走時加劇 輕者局部僅感沉重 站立或行走時癥狀加重 下肢靜脈血栓的臨床表現 患肢突然腫脹 疼痛 軟組織張力增高淺靜脈顯露或擴張股白腫 股青腫 下肢靜脈血栓的臨床表現 疼痛 疼痛為最早出現的癥狀 主要因血栓激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠段靜脈急劇擴張 刺激血管壁內末梢神經所致 多出現在小腿腓腸肌 大腿或腹股溝等部位 大多數病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感 活動后加劇 臥床休息或抬高患肢可減輕 一般情況下疼痛出現后逐漸加重 并持續數天 下肢靜脈血栓的臨床表現 下肢靜脈血栓的并發癥 肺栓塞 PE 出血血栓形成后綜合征 PTS 肺栓塞 靜脈血栓一旦脫落 可隨血流進入并堵塞肺動脈 引起PE的臨床表現 87 的栓子來源于下肢靜脈 典型癥狀 呼吸困難 胸痛 咳嗽 咯血等高度關注 10 的糾紛源于肺栓塞 肺栓塞的觀察 血栓機化的過程一般需2周左右完成 而靜脈血栓的附壁性在1 2周內最不穩定 極易脫落 因此在血栓形成后的1 2周內及溶栓治療早期 應絕對臥床休息 床上活動時避免動作過大 禁止按摩患肢 以防血栓脫落造成肺動脈栓塞 沉寂的 殺手 住院患者大約1 死于肺栓塞90 PE患者血栓來自下肢靜脈80 PE患者起病時無臨床癥狀2 3PE患者死亡在2小時內發生 肺栓塞 肺栓塞典型癥狀 呼吸困難 胸痛 咳嗽 咯血 但有時肺栓塞癥狀并不典型 對突然發生的呼吸困難 紫紺 高度提示肺栓塞 應立即使患者平臥 避免做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動 同時給予高濃度氧氣吸入 積極配合搶救 出血并發癥的觀察 用藥前了解病人有無出血性疾病 用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發生 觀察有無牙齦出血 鼻衄 傷口滲血或血腫 泌尿道或消化道出血 要特別注意有無頭痛 嘔吐 意識障礙 肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象 對老年人及兒童 既使凝血指標正常 也應密切觀察患者神志 瞳孔 血壓及四肢活動等情況 一旦出現頭痛 嘔吐 血壓突然升高或意識障礙 應立即通知醫生及時處理 血栓形成后綜合征 主要表現為下肢慢性水腫 疼痛 肌肉疲勞 靜脈曲張 色素沉著 重者形成局部潰瘍 影響患者生活質量 下肢靜脈血栓的預防 氣壓治療儀低頻脈沖治療儀踝泵運動 氣壓治療儀 氣壓治療儀能夠促進肢體的血液循環 防止靜脈血栓的形成 治療時平臥于床上 下肢放入套筒內 壓力值緩慢升高至所需要的治療壓力值 低頻脈沖治療儀 適應癥 長期 術后臥床患者高凝患者治療方法 粘電極片于承山 委中 足三里 三陰交 選用頻率30Hz 350us 75Hz 250us 電刺激強度 刺激的強度應足以讓病人覺得舒適禁忌癥 下肢有金屬器械的患者 踝泵運動 下肢靜脈血栓的治療 藥物保守治療手術切開取栓治療介入置管溶栓治療 下肢靜脈血栓的護理 一般護理平臥位療法護理用藥護理腫消散外敷的護理彈力襪和彈力繃帶的應用 一般護理 1 病室安靜 整潔 減少不良刺激 使患者保持良好的精神狀態 有利于氣血運行及疾病的康復 2 飲食宜清淡 忌食油膩 辛辣等食物 進低脂且富含纖維素的飲食 保持大便通暢 減少用力排便而致腹壓增高 影響下肢靜脈回流 3 為防止出血 減少穿刺次數 穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘 動脈穿刺后壓迫10 15分鐘 4 說服患者嚴格戒煙 煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮 指趾皮溫降低2 5 3 5攝氏度 5 注意患肢溫度 皮溫及腫脹程度 急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑 并與前日記錄和健側周徑相比較 以判斷治療效果 如患肢高度腫脹 皮膚蒼白或呈暗紫色 皮溫降低 足背動脈搏動消失 說明有發生股青腫或股白腫的可能 應立即通知醫師緊急處理 平臥位療法護理 1 急性期患者應絕對臥床10 14天 患肢抬高 高于心臟水平20 30cm 待血栓機化粘附于靜脈內壁 以防栓子脫落引起肺栓塞 2 膝關節屈曲15度 使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態 并可緩解腘靜脈牽拉 避免膝下墊枕 以免影響小腿靜脈回流 用藥護理 1 每次使用抗凝藥物前 應測定出凝血時間 使用抗凝劑后 注意有無出血傾向 肝素 首選抗凝劑 常用于腹壁皮下深層脂肪注射 由于肝素應用不當容易引起出血 故應嚴格掌握適應證 禁忌證 用量及給藥方法 2 溶栓藥物的化學性質大多不穩定 制作均為干燥結晶體 溶解后于常溫狀態下很容易失去活性 因此應選用新鮮溶液 現用現配 尿激酶 a 溶栓期間應準確及時地執行醫囑 b 用藥劑量必須準確 在使用過程中應現配現用 以免效價降低 c 應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內 有利于保持有效血藥濃度 d 嚴密觀察病情變化 隨時作相關的化驗并做好記錄 3 穿刺患肢淺靜脈 用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后 用輸液泵持續滴注溶栓藥物 可使溶栓劑流經血栓表面 效果更好 腫消散外敷的護理 腫消散是以芒硝為主要成分 利用芒硝的脫水作用以及能夠改變皮膚通透性的原理 能夠迅速吸收組織間液 減輕肢體張力 促進側支循環的開放 改善血液循環 達到肢體消腫的目的 1 藥物 冰片10g 芒硝1000g 2 方法 冰片 芒硝研為粗末 混勻 裝入縫制條格的布袋內 均勻地攤平 外敷于患肢并固定 待藥袋濕后取下 晾干 然后揉成粉末 再外敷于患肢 每兩天更換一次袋內藥物 5 7天為1療程 適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者 3 護理a 保持芒硝干燥 濕后及時更換 以保證芒硝的滲透作用 b 芒硝用量要適中 厚度應均勻 勿呈球形 以保證有效接觸面積 c 芒硝外敷過程中 應嚴密觀察腫脹消退情況 每日行患肢定點周徑測量 大腿以髕骨上緣15cm點 小腿以髕骨下緣10cm點測周長 以觀察芒硝外敷效果 d 加強皮膚護理 避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷 e 外敷芒硝應有連續性 不能間斷 因此應備足夠的芒硝和布袋 以便交替使用 彈力襪和彈力繃帶的應用 急性期過后 開始下床活動時 需穿醫用彈力襪或使用彈力繃帶 通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流 及維持最低限度的靜脈壓 有利于肢體腫脹的消退 應注意 包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行 若患者已起床 則應囑其重新臥床 抬高肢體 分鐘 使靜脈血排空 然后再包扎 彈力襪大小必須適合患者腿部周徑 包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始 逐漸向上纏繞 注意松緊適度 平臥休息時解除 應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況 心理護理 下肢DVT患者因疼痛較重 患肢腫脹而擔心預后 患者長期臥床 接觸的人少 講話的機會少 護士要主動與患者交談 態度誠懇 讓患者發泄心中的抑郁 運用科學理論講解疾病有關知識 增加其自信心 使之能積極配合治療 與患者建立起良好的護患關系 預防及健康宣教 1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動 護士進行指導 監督并檢查病人的活動情況 定時更換體位 1 2h 次 膝下墊枕 避免過度屈髖 鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽 2長期輸液或經靜脈給藥者 避免在同一部位 同一靜脈處反復穿刺 尤其是使用刺激性藥物更要謹慎 3盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施 4注意患者雙下肢有無色澤改變 水腫 淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛 重視病人主訴 若病人站立后下肢有沉重 脹痛感 應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能 如有改變應及時通知醫師5低脂飲食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥膩之品 多食纖維素豐富食物 必要時用開塞露 蘆薈膠囊等 避免因排便困難引起腹壓增高 影響靜脈回流 7 勿使用過緊衣物避免血液瘀滯 各種術后病人應慎用止血藥物 可適當墊高下肢或對小腿進行按摩 使小腿肌